住院電子病歷質量控制的內容和方法

高靖，楊惠祥，馮振林，孫寶山

1.承德醫學院附屬醫院 a.計算機網絡中心；b.泌尿外科，河北 承德 067000； 2.天津工業大學 計算機科學與軟件學院，天津 300171

隨著醫院電子病歷系統的應用，電子病歷的質量管理已成為醫院管理的重要內容。電子病歷是醫院臨床信息系統中的核心組成部分，其質量管理的狀況標志著醫院管理的水平。筆者針對住院電子病歷系統本身的質量控制內容和方法進行了探討。

1 傳統住院病歷質量管理

傳統的手工書寫病歷的質量管理，主要存在3個問題：① 對手寫病歷主要是進行事后質量管理或部分（抽樣）醫療質量檢查，管理控制效果差；② 對手寫病歷的檢查主要是檢查病歷書寫格式是否完整、是否有缺項、筆跡是否潦草等一般性質量問題，很多影響醫療質量的深層次問題不能檢查出來；③ 病歷質量問題檢查出來后，往往病人已經出院，只能對寫病歷的醫務人員進行考核、處罰，很難達到質量實時動態持續改進的目的[1]。

2 住院電子病歷質量管理的目標

住院電子病歷質量監控需要把住院電子病歷系統與醫院HIS管理系統、手術麻醉管理系統、LIS、PACS 等醫院信息管理系統的信息進行整合，實現對電子病歷全面的智能化監控管理，為解決深層次的病歷質量問題提供自定義、自擴展平臺；醫院醫務管理、質控管理部門可自行設置監控內容，使病歷質量控制管理具有持續改進能力，支持醫院強化質量管理，防范醫療缺陷，提高醫療質量[2]。

3 住院電子病歷質量管理的內容和方法

3.1 病歷基本內容監控和方法

（1）實現對病歷內容信息的全面動態監控：包括病人基本信息，入院記錄（主訴、現病史、既往史、個人史、體格檢查、診斷和診療計劃），醫囑，病程記錄，檢查、檢驗、治療申請和報告，會診、手術申請和記錄，體溫單和護理記錄等全部病歷信息。依據衛生部、衛生廳有關醫療、病歷、護理管理規范所規定的病歷完成的時間點，對病歷、醫囑、護理、手術相關病歷文書、記錄完成的時間，進行全面時限監控[3]。

（2）實現院級、科室、醫生三級監控管理：醫院領導、質控部門、上級醫師可根據所屬權限動態審查正在書寫的電子病歷和已完成的電子病歷。

（3）進行過程自動監控：臨床醫生開機動態提示，督促醫生按時完成各項病歷記錄，查閱檢查和檢驗報告，按監控提示，自行糾正病歷問題，實現病歷持續過程改進，把質量問題解決在病人住院過程中。

（4）對電子病歷的自動評分分級，實現病歷評分分級的科學、高效率管理。其方法是：從病人入院后開始，自動、實時、動態、連續評分分級。向住院醫生、上級醫生、醫務和質量管理部門，以及醫院領導提示反饋。

（5）進行缺項監控：在輸入電子病歷的同時，對于需要輸入的病歷項目，自動檢測缺項，提示和要求醫務人員按要求完成病歷項目輸入。實現病歷無缺項，無須事后檢查[4]。

3.2 時限監控的內容和方法

病歷完成時間的時限監控，是病歷質量管理的重要內容。電子病歷時限監控，需要在電子病歷完成的過程中，及時提示醫務人員應該完成的時間，避免出現超過時限的質量問題[5-6]。

（1）病歷時限監控內容：入院記錄必須在入院24h內完成；首次病程記錄在患者入院后8h內完成；上級醫師查房記錄必須在入院48h內完成；病危患者至少每天1次病程記錄；病重患者至少2天1次病程記錄；病情穩定患者3天1次病程記錄；首次主治醫師查房記錄在患者入院48h內完成；以后主治醫生查房記錄至少5天1次；危重患者至少每周1次副主任醫生以上查房記錄；交班記錄在交班前完成；接班記錄在接班后24h內完成；住院時間超過1個月要有階段小結；轉出記錄在轉科前完成；轉入記錄在轉入24h內完成；死亡討論記錄在患者死亡后1周內完成；手術病人有術前1天病程記錄；術后首次病程記錄于手術后24h內完成。

（2）時限監控控制的方法 ：依據各病歷書寫要求的完成時限進行質控把關。設置病歷時限監控信息，當病歷流轉至質控點即產生病歷質控監測，提醒醫生須在質控點要求的時間內完成病歷的書寫和執行相關的治療處理。

（3）自動評分的內容和方法：電子病歷系統對病歷完成情況進行自動評分，針對特殊的要求和情況也可對病歷進行手工評分。

自動評分缺陷內容：出院診斷未填寫；出院情況未填寫；入院診斷未填寫；醫院感染未填寫；有病理診斷報告，病理診斷未填寫；過敏藥物空白；入院記錄缺既往史；入院記錄缺個人史；入院記錄缺婚育史；入院記錄缺家族史；體格檢查一般項目遺漏；體格檢查一般項目遺漏；體格檢查一般項目遺漏；必要的輔助檢查空缺；缺會診記錄單；出院小結缺入院診斷；出院小結缺診療經過；出院小結缺出院情況；出院小結缺出院醫囑；長期醫囑缺少停醫囑時間；手術、操作名稱未填寫；臨時醫囑缺少執行時間；擇期手術缺術前小結；死亡者缺死亡討論記錄；轉科病人無轉出、轉入記錄；缺手術記錄；缺入院記錄（住院志）；缺病程記錄；缺出院記錄；出院小結缺出院診斷；檢驗檢查醫囑缺少執行時間。

（4）病歷評分分級的內容和方法：病歷評分分級是病歷質量管理的一項重要工作。手工病歷的評分分級主要由手工檢查病歷，進行評分分級；電子病歷的自動評分分級的評分標準與手工管理不同，需要醫院根據電子病歷管理的要求和計算機評分的特點，建立適合電子病歷評分分級的指標體系和評分方法，實現病歷評分分級的科學、高效率管理[7-8]。

4 結論

總之，電子病歷的質量管理是醫院管理的關鍵問題，除了以上對電子病歷系統本身的質量管理功能進行完善之外，還要對相關的使用者進行職業道德教育，提高業務水平和計算機應用水平，使電子病歷系統更好地為臨床服務,更好地為患者服務, 充分體現以“病人”為中心、提高醫療質量、提高工作效率的宗旨,進一步推動數字化醫院的建設，提高醫院管理水平。

[1]王晶.對住院電子病歷質量管理的探討[J].中國誤診學雜志,2008,5(15):106.

[2]張必勝,賀買宏.淺談電子病歷質量管理存在的問題及對策[J].福建醫科大學學報(社會科學版),2009,10(3):49.

[3]蘇韶生,張淑娟,杜宜,等.電子病歷安全管理探討[J].醫學信息,2009,23(2):15-17.

[4]袁雪莉.電子病歷的現狀與難點分析[J].計算機與現代化,2010,26(10):201-204.

[5]劉萍,姜榮.淺談我院電子病歷的實施設想[J].中國醫療設備,2009,24(6):92-93.

[6]陳麗欣,張榮霞,劉燕超.電子病歷的現狀及發展[J].中國誤診學雜志,2009,10(10):23-24.

[7]高靖,馮振林.電子病歷系統在應用中的問題和對策[J].中國醫療設備, 2009,24(7):57-58.

[8]陳金雄.我國電子病歷的發展與展望[J].中國醫療器械信息,2009,15(2):7-10,13.