超聲波的物理特性與超聲波檢查的適應癥

散志華，顧秀娟，孫心平，白月瑤

北京市垂楊柳醫院 超聲科，北京100022

超聲波技術應用于臨床診斷始于1942年，60多年來超聲儀器經歷了A型、B型、彩色多普勒、三維、四維超聲幾個階段，技術上有了極為迅速的發展，尤其是20世紀80年代之后出現的、可用于全身臟器的第四代高檔彩超儀的應用，更是一個質的飛躍，應用于臨床后，取得了驚人的業績，已成為必不可少的影像檢查手段之一[1]。超聲診斷技術的最大特點是實時、動態、廣泛應用性、良好的重復性、儀器輕便、容易操作，以及能夠解決臨床中更多的診斷難題等優點，正因為如此，臨床對超聲波檢查的依賴性也越來越大，普遍形成了超聲波檢查室前“門庭若市”的場面。但是在目前的醫療形勢下，由于受到舉證倒置、超聲儀器不足、科室人員短缺等諸多因素的影響，使醫院的超聲波檢查工作面臨著巨大的挑戰和重重困難。

1 超聲波的物理特性

聲波是聲源振動發出的可聽到的聲音，正常人耳能聽到的聲音頻率范圍為16~20000Hz，當聲源的振動頻率高于20000Hz時，人耳就聽不到了，這種超過人耳聽閾的聲波叫超聲波[2]。超聲波與聲波本質上都是由機械振動而產生的機械波，并以確定的速度在介質中傳播，具有機械波所具有的各種物理特性，如波長、頻率、反射、折射等。超聲波在均勻介質中沿直線傳播，遇不同界面時會產生反射，反射的強弱與兩種介質的聲阻抗（聲波傳播速度與介質密度的乘積稱為聲阻抗）差異有關。不同介質之間因阻抗差異而產生的界面反射是超聲波診斷的基礎，不發生反射或全反射均不能達到診斷目的。人體實質性器官、含液臟器都是超聲波傳播的良好介質，不同介面間可產生反射，是超聲波檢查的適應癥。由于胃腸道內的氣體、肺內氣體與周圍組織的聲阻抗差過大，超聲波在經過這種界面時會發生全反射，胃腸道內、肺內及后方結構不能顯示，這就是常規情況下超聲波檢查不能用于胃腸道、肺的原因，但經過胃腸道準備，消除內部氣體的干擾，超聲波檢查也可以用于胃腸道。骨骼與周圍組織聲阻抗差過大，在介面上也會發生全反射，所以超聲波也不能用于對骨骼的檢查。

2 超聲波檢查的適應癥

超聲波檢查的范圍非常廣泛，除正常肺、胃腸道、骨骼不能進行超聲波檢查外，其他臟器均可行超聲波檢查；檢查手段也日益完善，有常規、經陰道、經直腸、經食管、血管內超聲波檢查，還有特殊的超聲內鏡、腹腔鏡下超聲波檢查。除了進行診斷之外，超聲波也應用到了介入性治療方面，如超聲引導下肝腫瘤微波、射頻、化學消融；超聲引導下經皮經肝膽管穿刺造影與置管引流；超聲波引導下的前列腺活檢；介入性超聲與經皮腎鏡、經皮膽管鏡的聯合應用，治療腎結石、輸尿管結石、膽系結石等。超聲波檢查與介入性診斷、治療已成為臨床工作中必不可少的手段之一。

2.1 產科超聲波檢查

超聲顯像應用于產科觀察胎兒并診斷胎兒疾病僅30余年的歷史，最初超聲檢查的目的僅僅是為了確定是否妊娠、胎兒是否存活、孕齡大小、單胎或多胎、羊水多少、胎盤情況等，今天，它已成為產科不可缺少的影像診斷工具[3]。超聲顯像不僅能對胎兒的形態結構進行觀察與了解，而且能實時觀察到胎兒在宮內的運動、行為，以及胎兒的血流動力學變化。三維超聲的發展，能將胎兒表面結構非常逼真地展現在人們面前。從早孕到晚孕，從常規檢查到胎兒產前詳細篩查，都由超聲檢查來完成，國家規定的六種致死性畸形（無腦兒、開放性脊柱裂、腦脊膜膨出、單心室、腹壁裂、致死性軟骨發育不良）必須由超聲檢查作出診斷。

確定宮內早孕之后，為了減少外部因素對胎兒的不利影響，3個月內可不必進行超聲檢查，孕20~24周期間作一次全面而詳細的篩查，這個篩查對于判斷胎兒有無畸形、發育至關重要，因為這個時期，胎兒適中，羊水較多，可對胎兒進行全面觀察。多種常見畸形可在這個時期內被檢查出來，對于國家提出的“控制人口數量，提高人口素質”的計劃生育基本國策有著重大意義。過了這個時期，由于影響因素的增多，不能保證篩查質量。在妊娠期間超聲檢查3~5次足夠了，沒有必要多次重復檢查。由于對胎兒及孕婦不能進行X-線檢查，超聲波檢查就成了產科檢查中必須的輔助手段，發揮著越來越重要的作用。

2.2 心、血管系統超聲波檢查

心血管系統是彩色多普勒超聲（簡稱彩超）檢查的良好適應癥，以前采用的其他檢查方法已逐漸被彩超檢查取代。在心、血管疾病方面，彩超檢查已經成為首選。各種先天性、后天性心臟病，彩超均有特異性表現，對臨床診斷起到了非常重要的作用。在血管方面，彩超可很好地顯示動脈粥樣硬化斑塊、動脈的閉塞、靜脈內的血栓，對血管的狹窄程度可以做出較準確的判定。由于彩超還可以推至床旁、手術室，對行動不便、心血管手術中的患者進行檢查，極大地方便患者。可以說，心、血管系統疾病已離不開彩超檢查。

2.3 消化系統超聲波檢查

肝、膽、胰、脾具有良好的透聲性，是超聲波檢查的良好適應癥。肝臟疾病，如脂肪肝、肝囊腫、多囊肝、肝血管瘤、肝硬化、肝原發性及繼發性腫瘤，超聲波均能較好的進行檢查，且重復性好；膽囊息肉樣病變超聲優于其他檢查，X線下膽囊內的陰性結石，超聲也可以良好顯示，對于膽囊占位性病變，超聲檢查具有較高的臨床價值。對于膽系結石，超聲檢查具有較高的診斷率，可以放心選擇；胰腺由于位置深在，又較易受其前方胃內容物影響，超聲對于胰腺，尤其胰尾部的檢查不如CT。急性胰腺炎的病人因胃腸脹氣明顯，病人上腹部疼痛嚴重，拒絕探頭加壓，此時最好不選擇超聲波檢查，選擇CT更有利于做出正確診斷；脾臟腫大、外傷所致脾破裂、脾臟占位性病變超聲波檢查均可提供有力依據。

超聲波檢查在其他方面的應用還很多，如在泌尿系、婦科、甲狀腺、乳腺、淺表淋巴結等方面都有很好的應用。

因為超聲波檢查的診斷基礎是界面反射，將反射回來的超聲波信號進行處理，形成二維圖像，所以超聲圖像稱“聲像圖”，對聲像圖的描述常用術語：強（高）回聲、中等回聲、低回聲、無回聲。前3項用于實質性病變，良性腫瘤多呈強（高）回聲、中等回聲，邊界清，內回聲均勻；而惡性腫瘤多呈低回聲，邊界不清，內回聲不均，并且其周邊可呈現“透聲暈環”、“牛眼征”、“靶環征”等特殊征象，有助于對惡性腫瘤的診斷。血液、膽汁、尿液、胸水、腹水均呈無回聲，或描述為無回聲。液體成分單一，則透聲好；若為血性腹水，或感染性腹水，則內部可呈現有細點狀回聲，或斑片狀回聲。相同的病變可有不同的聲像圖，不同的病變可有相同的聲像圖，如同樣為肝癌，有的在聲像圖上呈低回聲，有的則呈中等回聲或強回聲，僅從聲像圖上鑒別良、惡性病變是困難的，要充分結合臨床。

超聲儀是一種非常有用的影像學檢查工具，只有充分發揮它的特長，對超聲波檢查的適應癥作全面了解，才能更好地服務于臨床。臨床醫生掌握不準超聲波檢查適應癥時，可與超聲科醫生進行交流與溝通，還可結合病史和超聲科醫生一起對超聲圖像進行討論，達到最好的診斷效果[4-5]。

3 當前影響超聲波檢查工作的兩個主要因素

3.1 防御性醫療行為導致了過度檢查

防御性醫療行為（Defensive Medicine，DM）是指醫生在診療疾病的過程中，為避免醫療風險和醫療訴訟而采取的防范性醫療措施，也稱自為性醫療或防衛性醫療[4]。最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》中第四條第八項中規定“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系或醫療過錯承擔舉證責任”。“醫療舉證責任倒置”的法律解釋，滋生出名目眾多的知情同意書、告知書等，加重了醫患之間的矛盾，而防御性醫療可以出色地履行“醫療舉證責任倒置”責任，催生了醫生在進行臨床決策時采用防御性醫療措施。

在這種形式下，臨床醫生為了避免在醫療糾紛中處于被動局面，對患者采取“撒網式”的檢查，醫院能作的檢查都作一遍，超聲波檢查便成了常規檢查項目之一。這無形中增加了超聲科醫生很多額外的工作量，且陽性率很低，如健康體檢一般，沒能較好地發揮超聲波檢查的特長，這實際上也是人力和財力的浪費。造成這種局面，也不能說是臨床醫生的責任，許多臨床工作者不得不采用這種明哲保身的救死扶傷方式[6]。

3.2 投入不足致超聲儀器缺乏，人員短缺

由于超聲檢查具有適應性廣，操作方便、經濟等優點，再加上目前的醫療形式，造成臨床對超聲的依賴性越來越大，如不及時增加儀器設備、工作人員，則難以滿足日益增長的臨床需求。只有不斷擴大超聲科的規模，才能解決檢查難的問題[7]。

綜上所述，超聲波檢查具有廣泛的適應癥，只用充分發探的它的特長，才能更好的服務于臨床，同時要明白超聲波檢查不是萬能的，也有它的局限性，要選擇超聲波檢查，就要選擇良好的適應癥。還要不斷加大對超聲科室的投入，不斷擴大規模，才能滿足臨床需求。

[1]李建國.超聲診斷專業人員培訓教材[M].第2版.北京:北京大學出版社,2009.

[2]周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].第4版.北京:科學技術文獻出版社,2002.

[3]李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學[M].北京:人民軍醫出版社,2009.

[4]張超杰,張志功,賀達仁,等.淺析當前臨床科學決策的幾個影響因素[J].醫學與哲學:臨床決策論壇版,2007,28(7):4-6.

[5]陳路增,王彬.醫學影像工作站在超聲中的應用[J].中國醫療器械信息,2006,12(2):18-20.

[6]王新房.新世紀新年新動向——超聲醫學發展前景述評[J].中華超聲影像學雜志,2001,10(1):4-6.

[7]張萬蕾,李建國,周慶環,等.超聲醫學的發展趨勢及超聲醫學教學的探討[J].中國醫學裝備,2008,5(3):33-35.