多層螺旋CT在原發(fā)性膽囊癌診斷中的價(jià)值

李晨陽(yáng)

黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū)，黑龍江哈爾濱 150000

多層螺旋CT在原發(fā)性膽囊癌診斷中的價(jià)值

李晨陽(yáng)

黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū)，黑龍江哈爾濱 150000

目的：探討研究多層螺旋CT檢查對(duì)膽囊癌的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析我院2002年2月～2010年3月收治的66例經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的膽囊癌多層螺旋CT（MSCT）平掃增強(qiáng)及口服膽囊造影的表現(xiàn)。結(jié)果：腫塊型12例，結(jié)節(jié)型9例，壁厚型8例，全部增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化，密度均勻或不均，出現(xiàn)乳頭狀或不規(guī)則型充盈缺損9例，直接侵犯肝臟4例，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張4例，肝門(mén)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，合并膽結(jié)石16例。結(jié)論：MSCT軸位及三維成像從多角度、多方位觀察更直觀顯示病變及膽囊的立體結(jié)構(gòu)、分型及擴(kuò)散范圍，為臨床治療和手術(shù)帶來(lái)了很大的幫助。

多層螺旋CT；膽囊癌；鑒別診斷

膽囊癌在影像上大體表現(xiàn)為四種類(lèi)型：膽囊壁增厚型、腔內(nèi)結(jié)節(jié)型、團(tuán)塊型和膽囊頸型。膽囊增厚可分為局限型和彌漫型，局限型主要表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則或偏心增厚，內(nèi)緣凹凸不平，彌漫型主要表現(xiàn)為大部或全部膽囊壁不規(guī)則增厚[1]。腔內(nèi)結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為自膽囊壁上的結(jié)節(jié)或腫塊突入腔內(nèi)，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。團(tuán)塊型實(shí)際上是腔內(nèi)結(jié)節(jié)型的進(jìn)一步發(fā)展，是乳狀生長(zhǎng)的晚期膽囊癌表現(xiàn)，膽囊窩被不規(guī)則軟組織腫塊所占據(jù)，幾乎都有鄰近肝實(shí)質(zhì)的侵犯及其他鄰近器官浸潤(rùn)粘連。膽囊頸型較為少見(jiàn)，當(dāng)腫塊較小時(shí)就出現(xiàn)膽囊頸阻塞增大，與膽囊頸結(jié)石嵌頓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽囊頸管、原發(fā)性膽管癌等的表現(xiàn)很相似[2]。本文筆者根據(jù)我院2002年2月～2010年3月收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽囊癌病例66例進(jìn)行多層螺旋CT檢查分析，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料根據(jù)我院2002年2月～2010年3月收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽囊癌病例66例。其中，男28例，女38例，男女比例為 1∶1.3；年齡最小 42 歲，最大 74 歲，平均（57.4±4.2）歲；臨床癥狀：皮膚鞏膜黃染33例，右上腹不適疼痛17例，無(wú)明顯臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)25例。既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史者16例，右上腹觸及腫塊者4例，66例患者均行CT掃描和增強(qiáng)掃描。

1.2 檢查方法

采用美國(guó)GE公司LightSpeed VCT64層螺旋CT掃描機(jī)。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘普羅胺300mg/ml，常規(guī)行平掃加三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，注射流速3.5～5.0 m/s，每千克體積1.5～2.0ml。動(dòng)脈期采用Bolus Tracking觸發(fā)掃描，門(mén)靜脈期（50～60 s），延時(shí)掃描（85～90 s），＜1 cm 或可疑病灶追加延遲掃描。重建層厚1.0mm，層距0.6mm，病變區(qū)行冠狀位、矢狀位及軸位0.625mm重建。使用美國(guó)GE Hispeed NX/I雙層螺旋CT機(jī)，掃描層厚及層距均為7～10mm，全部病例均作平掃加增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)采用CT專(zhuān)用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型造影劑（碘海醇），速度 2～3ml/s，總量 100ml，注射造影劑后分別行動(dòng)脈期（25～30 s），門(mén)脈期（60～70 s）和延遲期（5 min）3期掃描，常規(guī)仰臥位，掃描范圍自膈頂至髂棘上緣，對(duì)病變感興趣區(qū)加3～5mm薄層掃描。CT掃描均采用PHILILSSR7000螺旋CT機(jī)。平掃層厚和層距10 mm，興趣區(qū)采用5mm減薄放大掃描。9例增強(qiáng)掃描，歐乃派克100m l，2～3m l/s靜脈高壓注射，均采用5～10mm掃描。

2 結(jié)果

本組66例患者出現(xiàn)直接征象29例，其中12例患者膽囊區(qū)呈低、等混雜密度腫塊，邊緣呈分葉狀，且影像模糊，膽囊腔不同程度縮小或者消失，增強(qiáng)后呈低密度為主伴斑片狀，且腫塊各期不均勻。8例患者膽囊壁局部或全部呈不規(guī)則增厚，內(nèi)壁褶皺，囊腔縮小，肝膽分界消失，病變動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門(mén)脈期、和延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化，其密度高于正常膽囊及肝臟。本組9例腔內(nèi)腫塊呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，腫塊由內(nèi)壁向腔內(nèi)生長(zhǎng)且密度均勻，膽囊壁局部或全部呈不規(guī)則增厚、僵硬，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門(mén)脈期、和延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化。

本組66例患者出現(xiàn)間接征象37例，其中合并膽囊炎、膽囊結(jié)石16例。侵犯肝臟4例。影像下膽囊區(qū)底肝臟出現(xiàn)不規(guī)則形的低密度區(qū)，強(qiáng)化不明顯，與膽囊腫塊間分界不清。另外出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移6例，表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)均勻低密度類(lèi)圓形影，增強(qiáng)效應(yīng)不明顯。出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張4例，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，表現(xiàn)為肝門(mén)區(qū)，胰頭周?chē)怪鲃?dòng)脈旁的10～20mm結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。

3 討論

膽囊癌的CT征象：膽囊壁增厚，腔內(nèi)有腫塊，囊壁強(qiáng)化，合并結(jié)石，淋巴結(jié)增大，肝直接腫瘤侵蝕，膽管擴(kuò)張以及遠(yuǎn)處肝轉(zhuǎn)移、腫瘤腹內(nèi)播散和腹水。在CT像中，正常的膽囊壁厚為1～2 mm，超過(guò)3 mm屬于異常。膽囊癌轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)是肝方葉直接侵蝕和膽囊床周?chē)[瘤浸潤(rùn)，示境界不清的低密度區(qū)，增強(qiáng)后肝浸潤(rùn)灶明顯強(qiáng)化。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增大多在膽囊周?chē)Ｅc原發(fā)的膽囊癌腫聚結(jié)成團(tuán)，展示腫塊在膽囊區(qū)，界限不清。胰周或腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)增大亦不少見(jiàn)。伴有并發(fā)癥的膽囊炎CT表現(xiàn)：膽囊增大，密度增高，伴有窄的低密度帶或“暈”圍繞膽囊，境界模糊不清[3]。在組織學(xué)上是膽囊壁水腫，晚期為膽囊周?chē)e膿，但其輪廓清楚，膽囊腔存在，非實(shí)性腫塊密度，增強(qiáng)后以上征象更為明確。膽管癌的CT表現(xiàn)：膽管癌最常見(jiàn)的部位是總膽管上端至肝門(mén)左右肝膽管處。其次是局限于膽囊管交界處的膽管。橫斷面CT示梗阻以上膽管明顯擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管“環(huán)”影改變較突然，顯示不規(guī)則變細(xì)，用薄層掃描可示軟組織腫塊，增強(qiáng)后有輕微強(qiáng)化[4]。多數(shù)病例無(wú)明確的腫塊影多為硬型膽管癌。壁增厚型的浸潤(rùn)癌與慢性膽囊炎有時(shí)鑒別較為困難。當(dāng)全周性增厚的膽囊壁的厚度相對(duì)較薄時(shí)（平均5mm），并且呈均勻強(qiáng)化時(shí)，可考慮為慢性膽囊炎。當(dāng)膽囊壁明顯增厚，并且可見(jiàn)部分不規(guī)則的隆起時(shí)，如隆起部增強(qiáng)時(shí)有強(qiáng)化，應(yīng)考慮膽囊癌的可能。黃色肉芽腫性膽囊炎在影像上表現(xiàn)為明顯的膽囊壁增厚，而且多為不規(guī)則增厚，增強(qiáng)時(shí)不均勻強(qiáng)化，膽囊與肝臟、十二指腸境界不清，膽囊窩可見(jiàn)不均勻的強(qiáng)化和增大的淋巴結(jié)，炎性反應(yīng)明顯時(shí)，可出現(xiàn)與周?chē)M織的粘連，易被誤認(rèn)為癌浸潤(rùn)。該病既往（1～6個(gè)月）有結(jié)石嵌頓引起的膽囊炎發(fā)作史，對(duì)于診斷有重要意義。CT增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)是本病的特征，應(yīng)與膽囊癌相鑒別。息肉主要應(yīng)與隆起型膽囊癌進(jìn)行鑒別。膽囊隆起性病變的大小與癌的關(guān)系較為密切，隨直徑增大癌的幾率增加，一般把超過(guò)1.0 cm或1.5 cm作為癌的指標(biāo)。另一個(gè)有價(jià)值的征象是隆起基底部的形態(tài)，有蒂的Ⅰp型多為良性或?yàn)樵缙诎瑥V基的Ⅰs型幾乎都是癌，而且基底部越寬，惡性的可能性越大，浸潤(rùn)深度越深。

[1]Yamamoto H,Hayakawa N,Kitagawa Y,et al.Unsuspected gall bladder carcinoma after laparoscopic cholecystectomy[J].Hepatobiliary Pancreat Surg,2005,12:391-398．

[2]王向明,黃文鑫.雙期多層螺旋CT對(duì)膽囊癌診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2008,24(8):1062-1065.

[3]Yeh CN,Jan YY,Chen MF.Management of unsuspected gallbladder carcinoma discovered duringor following laparoscopic cholecystectomy[J].Am Surg,2004,70:256-258.

[4]潘文倩,艾紅.膽囊癌的超聲診斷價(jià)值[J].中國(guó)超聲診斷雜志,2002,3(10):757-758．

R735.8

B

1673-7210（2011）03（b）-145-02

2010-11-02）