下肢深靜脈血栓合并肺栓塞26例臨床分析

代曉寧

遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心，遼寧沈陽 110101

下肢深靜脈血栓合并肺栓塞26例臨床分析

代曉寧

遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心，遼寧沈陽 110101

目的：分析26例肺栓塞（PE）患者的臨床特點(diǎn)、診斷經(jīng)驗(yàn),從而提高PE患者的生活質(zhì)量，降低漏診率、誤診率和死亡率。方法：對26例肺栓塞患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：通過對26例患者的癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查資料的分析，能夠選擇恰當(dāng)?shù)脑\斷方法及及時(shí)、合理的治療方案。結(jié)論：提高對肺栓塞的認(rèn)識、早診斷，早治療。

下肢深靜脈血栓；肺栓塞；分析

肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的一種以肺循環(huán)障礙為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。本病在西方較為多見，我國PE發(fā)病率亦呈明顯增加趨勢。栓子的種類包括血栓、脂肪、羊水、空氣、瘤栓和感染性栓子等，其中99%是血栓引起，也稱肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）。PTE是 PE最常見的類型，近年來研究發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）和PTE在發(fā)病機(jī)制上存在密切關(guān)系，認(rèn)為是一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)。本文對遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心2007年1月～2009年12月收治的26例PE患者的臨床資料做一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例26例，男16例，女10例。臨床診斷：具有PTE的危險(xiǎn)因素及典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖、彩超、肺螺旋CT肺動脈造影(SCT-PA)等檢查提示PTE或排除其他心肺疾病。

1.2 臨床表現(xiàn)

最常見的癥狀是呼吸困難(21例，占81%)，其次是胸痛(10 例，占 38.5%)， 咳嗽(16 例，占 61.5%)，咯血(13 例，占50%)， 心悸（3 例，占 11.5%）暈厥(2 例，占 7.6%)。 體征:最常見的體征是血壓下降10例(38.5%)，紫紺14例(53.8%)；頸靜脈充盈怒張5例(19.2%)；呼吸音異常(含干、濕性啰音，呼吸音減弱或消失)(10例，占38.5%)，下肢不對稱性水腫(26例，占100%)。

1.3 輔助檢查

心電圖有典型SI、QⅢ、TⅢ表現(xiàn)的有 10例 (38.5%)；胸片異常20例(76.9%)；心臟超聲檢查提示，肺動脈近段有血栓形成的5例，占19.2%。26例行下肢血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)血栓形成(100%)。血漿D-二聚體＞500μg/L 24例。26例患者中進(jìn)行SCTPA的檢查，均可在雙側(cè)肺動脈干或主要分支或兩肺動脈遠(yuǎn)端發(fā)現(xiàn)栓塞。

1.4 治療及預(yù)后

本組病例溶栓治療24例，采用尿激酶10萬U，日二次靜脈滴注。抗凝治療26例，每12小時(shí)皮下注射低分子肝素鈣5 000 U,7 d為一療程。開始即口服華法林，監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)、PT，通過增減華法林的用量調(diào)整INR在2～3之間，并持續(xù)6個(gè)月。肺栓塞介入治療：選擇性放置靜脈濾過器或早期溶栓9例。配合中藥內(nèi)服外用。

2 結(jié)果

治愈 7 例(26.9%)，好轉(zhuǎn) 18 例(69.2%)，死亡 1 例(3.8%)。1例患者因顱內(nèi)出血停用華法令。其余患者均長期服用華法令超過6個(gè)月。門診復(fù)診無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 警惕下肢深靜脈血栓形成患者的突然變化

有國外文獻(xiàn)報(bào)道82%的PTE患者可發(fā)現(xiàn)有DVT，另外也有文獻(xiàn)報(bào)道DVT的發(fā)生率為60%～70%[1]，提示PTE的血栓性栓子主要來自深靜脈系統(tǒng)[2]。DVT患者在治療中突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥時(shí)，應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生。

3.2 PE的臨床表現(xiàn)和診斷

PE多表現(xiàn)為呼吸困難 (占80%～90%）、胸痛（占75%左右）、可有咯血（占30%左右）、暈厥可為首發(fā)癥狀，還有出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、腹痛、發(fā)熱等。典型的三聯(lián)癥“胸痛、咯血、呼吸困難”，臨床上較少見，不足1/3，多數(shù)僅有其中1～2個(gè)癥狀。由于臨床表現(xiàn)的不典型，目前國內(nèi)外均采用PE評分量表有改良Geneva評分、Pisa評分、Wells評分等。之后必須及時(shí)檢查ECG、胸片、D-二聚體,SCTPA等明確診斷。DD測定是PE常用的篩查指標(biāo)，DD≥500μg/L提示有肺栓塞可能，其敏感性為75%～97%[3]。胸片表現(xiàn)有片狀致密影、肺動脈段突出、胸腔積液、右房右室增大、心影增大以及心功不全的表現(xiàn)等。下肢血管超聲是診斷DVT的最廣泛的診斷手段，對于有癥狀的近端DVT，敏感性和特異性分別可達(dá)95%和98%[4]。通氣/灌注掃描由于掃描結(jié)果出現(xiàn)不確定性診斷的比例較高，近年來已逐漸被CTPA所替代，尤其是螺旋CT肺動脈造影(SCT-PA)。CTPA可以直接顯示主肺動脈及肺段血管管腔，對腔內(nèi)血栓部位、形態(tài)、范圍、血栓與管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損狀況清楚顯示。

3.5 治療

肺栓塞的主要治療有抗凝、溶栓、介入及手術(shù)治療、中醫(yī)藥治療。抗凝可以有效防止血栓生成和復(fù)發(fā)。初始治療低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，每天2次，療程7 d，第1天聯(lián)合華法林。抗凝期間INR控制在2.0～3.0，監(jiān)測APTT，使其維持在正常對照的1.5～2.5倍。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，降低病死率和復(fù)發(fā)率，溶栓治療有效率達(dá)80%以上。溶栓治療13%的患者存在出血，1.8%的患者有顱內(nèi)或致命性出血[5]。介入治療常見的為取栓術(shù)、肺動脈內(nèi)支架安置術(shù)、選擇性放置靜脈濾過器等。

[1]李乃靜,李勝岐,何平.25例老年人肺動脈栓塞臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志,2001,24(2):17.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(5):259-264.

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[5]TorbickiA,PerrierA,Konstaniinides S,et al.Guidelines on the diagnosis and Management of acute Pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Euro Heart J,2008,29(18):2276-2315.

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