下肢深靜脈血栓合并肺栓塞26例臨床分析

代曉寧

遼寧省血栓病中西醫結合醫療中心，遼寧沈陽 110101

下肢深靜脈血栓合并肺栓塞26例臨床分析

代曉寧

遼寧省血栓病中西醫結合醫療中心，遼寧沈陽 110101

目的：分析26例肺栓塞（PE）患者的臨床特點、診斷經驗,從而提高PE患者的生活質量，降低漏診率、誤診率和死亡率。方法：對26例肺栓塞患者的臨床資料進行分析。結果：通過對26例患者的癥狀、體征及相關實驗室、輔助檢查資料的分析，能夠選擇恰當的診斷方法及及時、合理的治療方案。結論：提高對肺栓塞的認識、早診斷，早治療。

下肢深靜脈血栓；肺栓塞；分析

肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的一種以肺循環障礙為主要特點的臨床綜合征。本病在西方較為多見，我國PE發病率亦呈明顯增加趨勢。栓子的種類包括血栓、脂肪、羊水、空氣、瘤栓和感染性栓子等，其中99%是血栓引起，也稱肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）。PTE是 PE最常見的類型，近年來研究發現，深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）和PTE在發病機制上存在密切關系，認為是一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現。本文對遼寧省血栓病中西醫結合醫療中心2007年1月～2009年12月收治的26例PE患者的臨床資料做一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例26例，男16例，女10例。臨床診斷：具有PTE的危險因素及典型的臨床表現，結合心電圖、彩超、肺螺旋CT肺動脈造影(SCT-PA)等檢查提示PTE或排除其他心肺疾病。

1.2 臨床表現

最常見的癥狀是呼吸困難(21例，占81%)，其次是胸痛(10 例，占 38.5%)， 咳嗽(16 例，占 61.5%)，咯血(13 例，占50%)， 心悸（3 例，占 11.5%）暈厥(2 例，占 7.6%)。 體征:最常見的體征是血壓下降10例(38.5%)，紫紺14例(53.8%)；頸靜脈充盈怒張5例(19.2%)；呼吸音異常(含干、濕性啰音，呼吸音減弱或消失)(10例，占38.5%)，下肢不對稱性水腫(26例，占100%)。

1.3 輔助檢查

心電圖有典型SI、QⅢ、TⅢ表現的有 10例 (38.5%)；胸片異常20例(76.9%)；心臟超聲檢查提示，肺動脈近段有血栓形成的5例，占19.2%。26例行下肢血管超聲檢查發現血栓形成(100%)。血漿D-二聚體＞500μg/L 24例。26例患者中進行SCTPA的檢查，均可在雙側肺動脈干或主要分支或兩肺動脈遠端發現栓塞。

1.4 治療及預后

本組病例溶栓治療24例，采用尿激酶10萬U，日二次靜脈滴注。抗凝治療26例，每12小時皮下注射低分子肝素鈣5 000 U,7 d為一療程。開始即口服華法林，監測活化部分凝血活酶時間 (APTT)、PT，通過增減華法林的用量調整INR在2～3之間，并持續6個月。肺栓塞介入治療：選擇性放置靜脈濾過器或早期溶栓9例。配合中藥內服外用。

2 結果

治愈 7 例(26.9%)，好轉 18 例(69.2%)，死亡 1 例(3.8%)。1例患者因顱內出血停用華法令。其余患者均長期服用華法令超過6個月。門診復診無復發病例。

3 討論

3.1 警惕下肢深靜脈血栓形成患者的突然變化

有國外文獻報道82%的PTE患者可發現有DVT，另外也有文獻報道DVT的發生率為60%～70%[1]，提示PTE的血栓性栓子主要來自深靜脈系統[2]。DVT患者在治療中突然出現呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥時，應警惕肺栓塞的發生。

3.2 PE的臨床表現和診斷

PE多表現為呼吸困難 (占80%～90%）、胸痛（占75%左右）、可有咯血（占30%左右）、暈厥可為首發癥狀，還有出現煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、腹痛、發熱等。典型的三聯癥“胸痛、咯血、呼吸困難”，臨床上較少見，不足1/3，多數僅有其中1～2個癥狀。由于臨床表現的不典型，目前國內外均采用PE評分量表有改良Geneva評分、Pisa評分、Wells評分等。之后必須及時檢查ECG、胸片、D-二聚體,SCTPA等明確診斷。DD測定是PE常用的篩查指標，DD≥500μg/L提示有肺栓塞可能，其敏感性為75%～97%[3]。胸片表現有片狀致密影、肺動脈段突出、胸腔積液、右房右室增大、心影增大以及心功不全的表現等。下肢血管超聲是診斷DVT的最廣泛的診斷手段，對于有癥狀的近端DVT，敏感性和特異性分別可達95%和98%[4]。通氣/灌注掃描由于掃描結果出現不確定性診斷的比例較高，近年來已逐漸被CTPA所替代，尤其是螺旋CT肺動脈造影(SCT-PA)。CTPA可以直接顯示主肺動脈及肺段血管管腔，對腔內血栓部位、形態、范圍、血栓與管壁關系及內腔受損狀況清楚顯示。

3.5 治療

肺栓塞的主要治療有抗凝、溶栓、介入及手術治療、中醫藥治療。抗凝可以有效防止血栓生成和復發。初始治療低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，每天2次，療程7 d，第1天聯合華法林。抗凝期間INR控制在2.0～3.0，監測APTT，使其維持在正常對照的1.5～2.5倍。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織再灌注，降低病死率和復發率，溶栓治療有效率達80%以上。溶栓治療13%的患者存在出血，1.8%的患者有顱內或致命性出血[5]。介入治療常見的為取栓術、肺動脈內支架安置術、選擇性放置靜脈濾過器等。

[1]李乃靜,李勝岐,何平.25例老年人肺動脈栓塞臨床分析[J].中國老年學雜志,2001,24(2):17.

[2]中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(5):259-264.

[3]Di NM,Squizzato A,Rutjes AW,et al.Diagnostie accuracy of D-dimer test for Exclusion of venous thromboembolism:a systematie review[J].J Thromb Haemost,2007,5(2):296-304.

[4]Ciccotosto C,Goodman LR,Washington L,et al.Indirect CT venograohy following CT pulmonary angiography;spectrum of CT findings[J].JThorac Imaging,2002,17(1):18-27.

[5]TorbickiA,PerrierA,Konstaniinides S,et al.Guidelines on the diagnosis and Management of acute Pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Euro Heart J,2008,29(18):2276-2315.

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1673-7210（2011）03（b）-165-02

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