社區用藥合理性評價指標研究

吳丹 常峰 邵蓉

（中國藥科大學醫藥產業發展研究中心，江蘇 南京 211198）

用藥合理性評價是醫院開展臨床藥學實踐的主要任務，評價包括藥物的療效、安全性、經濟性等方面，隨著醫院藥學的發展，用藥合理性的標準是可變的，并不斷更新，以盡可能較為全面和客觀地反映臨床中存在的問題。但是合理用藥評價發展30年來，社區用藥合理性評價始終缺少可行性高和時效性強的規范標準體系。厘清用藥合理性評價的相關內容，選擇較為方便快速的評價方式，將各種評價標準與社區用藥特點相結合，可為今后社區用藥合理性評價模式提供一條新的思路。

1 用藥合理性評價的相關性概述

1.1 合理用藥的評價標準

1985年，世界衛生組織（WHO）在內羅畢會議上提出了合理用藥的概念——合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符合他們的個體需要，療程足夠，藥價對患者及其社區最為低廉[1]。

WHO與美國衛生管理科學中心（Management Sciences for Health，MSH）針對合理用藥的具體內涵進行了明確規定，于1997年共同制定了合理用藥的7項生物醫學標準[2]：①藥物正確無誤；②用藥指征適宜；③藥物的療效、安全性、使用及價格對病人適宜；④劑量、用法、療程妥當；⑤用藥對象適宜，無禁忌證，不良反應??；⑥藥品調配及提供給病人的藥品信息無誤；⑦病人遵囑情況良好。

1.2 用藥合理性評價方式

要實現合理用藥的目的，就必須要通過評價這種方式來了解當前用藥情況，而合理用藥評價也要遵循一定的理論和方式。

1.2.1 定性研究和定量研究

如果從處方角度來評價合理用藥，按研究方法來分，現行的合理用藥評價研究主要有定性研究和定量研究。兩種方式各有優勢，從歷史的發展來看，合理用藥評價也是從定性評價逐步向定量的方式轉變，從一種無標準化的、只能小范圍進行的評價方式向規范化、可大范圍簡單操作的方式轉變，這將大大有利于合理用藥評價方式的普及使用和理論擴展。所謂定性研究，就是處方審查，即藥師對本單位病歷、處方作回顧性用藥分析，把醫囑處方同治療指導原則或指南和可信度較高的國內外文獻信息記載作對比，凡是超劑量、有配伍禁忌、大處方等不合格處方，拒絕發藥，從處方上初步控制不合理用藥[1]。我國自80年代起，許多醫療單位在衛生局組織下就開展了這種方式的合理用藥調查，這種方式需要臨床藥師對選取的處方逐個進行分析，工作量較大。并且這種研究方式不適合在不同地區、不同種類或級別的醫療機構間展開比較。隨著評價方式的轉變，現在具有定量特點的定性研究方法——處方點評制度隨之產生。而定量研究就是根據相應的指標，收集數據，這種研究方式可比性較高，但不能全面反映整個用藥情況，且現在只有部分研究是有標準指標的，例如，合理用藥調研的國際指標以及國際抗菌藥物評價指標等。另外，不管是定性還是定量研究，最后結果處理方式基本都是根據數據或信息結合本單位情況直接分析原因。

1.2.2 處方藥物數量和處方質量指標研究

國際上以往對于用藥評價往往是從數量的角度進行衡量的，也就是藥物利用研究（Drug Utilization Review，DUR）。DUR始于20世紀60年代初，最初僅局限于對藥物上市后消費量的研究，后來從單純的消費量研究拓展到藥物消費結構、藥品金額、處方行為、流行病學等許多領域，是醫院了解藥品使用規律的重要手段之一[3]。它是通過計量單位對醫院的用藥結構進行研究，計量單位包括限定日劑量（Defined Daily Dose，DDD）、金額指標、藥物利用指數（Drug Utilization Index，DUI）等。醫院以上述指標對各種藥物進行金額排序、用藥頻度分析及處方行為研究的回顧性評價。然而隨著DUR的發展，卻存在諸多不足，主要表現在數量研究具有一定的局限性，由于信息量偏少、分類編碼不統一常常會導致得不到合理的研究結果。因此，國際上開始轉向對于處方質量的研究，主要在歐洲進行。處方質量指標是指“作為處方行為的一種測量工具，它能夠評價質量以及所提供的保健質量的變化”[4]。由于歐洲各個國家相應的指標體系都是根據各國現實的衛生狀況建立的，因此略有差異，但是概括起來，主要包括了組織指標（評價衛生保健中組織因素的質量，例如每1 000居民中藥房和處方醫師的數目）、過程指標（測量衛生保健中過程的質量，例如使用某種抗生素的患者比例）、結果指標（測量衛生保健所達成的結果，例如發病率）[5]。總的來說，處方質量研究可以較好地彌補單純研究藥物使用數量的缺陷，同時涵蓋了包括患者信息等一系列內容，因此可以作為合理用藥評價的一個重要方面。

2 社區用藥合理性評價

從我國目前的衛生政策來看，社區衛生服務機構是城市衛生工作的重要組成部分，是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節。社區用藥具有基礎性和大眾化的特點，除了預防用藥，作用人群通常是老年人。

2.1 我國社區用藥現狀及問題

社區衛生服務機構提供的是常見病、多發病的診療服務，全科醫生遇到的病種范圍廣泛，用藥會涉及到多學科問題，比較復雜。但社區藥品只能根據服務人群的疾病譜配備，藥品更趨于大眾化，全科醫生在選擇用藥時應反復比較，盡可能減少重復和雷同。因為社區醫院沒有配備很多的特殊檢查手段，多數情況下只能依靠物理診斷，通過體格檢查和詢問病史作出診斷并選擇藥物。同時，普通居民文化水平參差不齊，對于用藥的觀念和態度各不相同，造成了依從性 (Patient compliance/Treatment compliance)的不同。并且由于社區衛生服務的特點，全科醫生在用藥時除了要考慮藥品的安全性、有效性，還會注重其經濟性，給出最適合患者的經濟實惠的藥物[6]。

社區用藥對于廣大群眾的身體健康和國民衛生保健系統有著很大的影響。但是，由于社區衛生服務機構中全科醫生較少，“以藥養醫”狀況的存在等因素使得社區用藥出現很多問題，主要體現在：過度使用靜脈輸液、抗菌藥濫用（二聯及以上）等方面[7]。因此不合理用藥就成為社區衛生服務中的一個亟待解決的問題。

2.2 社區就診用藥流程

一般來說，患者到社區醫院就診，是按照圖1的流程圖進行，整個用藥流程中涉及到的人為因素包括醫生、藥師以及患者。就診用藥過程包括處方過程、發藥過程以及患者用藥過程。

圖1 患者社區就診用藥的一般流程

2.3 評價內容

影響社區用藥的因素很多，包括藥物本身特性、合理用藥觀念、醫生處方行為、患者、機構管理及政策等方面。從社區用藥的一般流程中可以發現，患者在社區衛生服務機構就診發生的不合理用藥現象，主要受到醫生、藥師以及患者自身的影響，也就是處方過程、發藥過程、患者用藥過程發生了偏差。除此之外，還有醫療機構人員設置和國家地區用藥政策等外部因素，通過分析這些影響因素，結合國內外合理用藥評價的一些實踐，最終可以得到綜合反映我國社區用藥水平的評價體系框架，即包含處方合理性、患者依從性、機構人員管理三大方面。

處方質量的高低，可反映出醫院管理水平和醫療質量水平，同時，能較為準確客觀地反映醫生的處方行為，作為最基礎也是最能直觀反映合理用藥的因素，處方合理性的重要性不言而喻。

在臨床醫療實踐中，治愈患者的疾病，不僅取決于正確用藥，還取決于患者的配合情況、遵醫囑用藥程度，即患者依從性。目前對患者依從性較公認的定義是病人的行為(如吃藥、飲食或改變其他生活方式等)與醫囑的一致性[8]。用藥依從性是藥物治療有效性的基礎，直接影響患者的治療結果。

除此之外，社區衛生服務機構的人員管理工作不僅會對患者的滿意度產生影響，進而影響患者的依從性，還會對醫務人員的工作滿意度、職業道德方向產生影響，進而改變其處方行為。因此，機構人員管理作為影響社區用藥的一個重要方面，也應當進行仔細衡量。

2.4 評價指標

從我國社區用藥的實際出發，基于社區用藥合理性的評價指標體系框架，結合WHO的合理用藥調研指標（Selected Drug Use Indicators，SDUI）[9]、英國的處方合理性指標（Prescribing Appropriateness Indicators，PAI）[10]、我國農村合理用藥評價指標[11]、WHO的國際抗菌藥物評價指標[12]、我國的《抗菌藥物臨床使用指導原則》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、患者依從性量表（包括Morisky問卷、慢性病患者服藥依從性測量量表）[13]等已經使用或被證實能夠某種程度地反映合理用藥狀況的指標體系、規范文件及文獻，筆者建立了我國社區用藥合理性評價指標體系，一級指標3個，二級指標23個，見表1。

這個指標體系是在綜合各種業已使用的指標及文獻的基礎上結合社區用藥特點形成的，未經過專家以及相關領域從業人員的綜合評價，可能在實際操作中存在一些問題，但是基于研究的具體內容和角度，在社區用藥評價方面具有一定的理論意義。

3 結語

通過對合理用藥評價模式的研究，建立社區用藥合理性評價指標體系，該指標可用于評價社區衛生服務機構的用藥水平，衡量合理用藥促進措施的開展情況，為藥品管理以及醫院管理提供參考。該指標體系囊括了患者就診用藥的整個過程，能夠較為全面地評價整個社區用藥狀況，同時不僅評估了用藥的安全性經濟性，還從患者角度和機構人員管理角度考察了合理用藥的影響因素，可以幫助醫院了解不合理用藥的癥結，從而有計劃有目的地開展用藥咨詢、醫藥講座、崗位培訓等活動。

另一方面，社區用藥合理性評價指標的建立，填補了我國社區用藥評價方面的空白，促進了合理用藥研究工作的開展。WHO從1993年開始用科學的指標評估醫療單位的合理用藥情況，近幾十年來，我國也通過多種方式來促進社區合理用藥，但是始終沒有一套可供各社區衛生服務機構直接采用的全面的指標體系。開展此項研究，可以直接用于我國社區用藥評價的實踐中，對于今后我國用藥水平的提高有著重大的促進作用。同時，其理論研究可拓展到我國其他的醫療單位，在結合各醫療單位的用藥特點和組織設置基礎上，推進各單位合理用藥指標的建立和完善，有利于整個衛生事業的健康發展。

[1] 唐鏡波，陳香譜，譚軍，等.合理用藥調研的國際指標[J].中國藥房，1995，6(4):5-7.

[2] 唐鏡波.合理用藥國際網絡通訊·中國年鑒[M].北京：中國科學技術出版社，1998：17.

[3] 馬嘉，陳盛新，裘雪友.醫院開展藥物利用研究的基本概念和方法[J].中國藥學雜志，1999，34（10）：706-708.

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表1 初步建立的我國社區用藥合理性評價指標體系

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[13] 許衛華，王奇，梁偉雄.慢性疾病患者服藥依從性測量量表的編制[J].中國慢性病預防與控制，2008，16（6）：558-567.