唇裂術后鼻部對稱性的變化及其影響因素

張睿 鄭謙 石冰 李盛 王?

（1.四川大學華西口腔醫院 唇腭裂外科，成都 610041；2.鄭州市口腔醫院 口腔頜面外科，鄭州 450000）

唇裂術后鼻部對稱性的變化及其影響因素

張睿1，2鄭謙1石冰1李盛1王?1

（1.四川大學華西口腔醫院 唇腭裂外科，成都 610041；2.鄭州市口腔醫院 口腔頜面外科，鄭州 450000）

目的 評價華西法修復單側完全性唇裂術后鼻底寬度及其對稱性的變化以及與裂隙寬度的關系，為一期手術鼻畸形整復提供參考。方法 選擇應用華西法修復單側完全性唇裂患者27例，分別于術前、術后1周及術后1年拍攝面部正位照片，測量鼻小柱中點偏離程度、鼻底寬度及裂隙寬度，計算鼻小柱中點回歸率、鼻底寬度對稱率和鼻底寬度變化，并采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。結果 術后1周同術后1年相比，鼻小柱中點回歸率（54.06%，63.96%）有統計學差異（P＜0.05），鼻底寬度對稱率（69.12%，75.93%）無統計學差異（P＞0.05）。健側的1周鼻底寬度變化與患側相比有統計學差異（P=0.000），而1年鼻底寬度變化與患側相比無統計學差異（P=0.262）。術后1周的鼻小柱中點偏離程度與術前的裂隙寬度（r=0.486，P=0.010）、鼻小柱中點偏離程度（r=0.465，P=0.014）存在著相關關系，而其他術后指標與術前各項指標均不存在相關關系（P＞0.05）。結論 采用華西法修復單側完全性唇裂，其鼻底寬度的對稱性較為穩定，術后短期內的生長變化對手術效果沒有明顯影響。

華西法； 單側完全性唇裂； 鼻； 回歸率； 對稱率

盡管唇裂整復術已有數百年的歷史，但迄今為止，術后鼻部外形多不滿意。不少國外學者[1-2]主張唇裂整復手術的同時對鼻畸形進行開放式的矯正，但初期手術對健患側鼻翼軟骨進行分離、暴露和縫合會遺留明顯的瘢痕組織，不利于二期修復；因此，華西法唇裂整復術初次手術的重點是：在唇裂修復術的同時恢復患側鼻翼基部的形態和位置，但不做鼻部切口和開放式整復。目前，關于華西法修復單側完全性唇裂患者的鼻形態效果研究尚缺乏確切的數據支持。

評價一個手術術式的好壞，除了主觀觀察外，客觀評價更為重要[3]。目前國際上客觀評價手術效果常用的方法包括：照片測量[4]、面部直接測量[5]、軟組織頭影測量[6]和計算機輔助三維測量等[7]。在這些方法中，照片測量是常用的一種評價方法，其準確性和可重復性已經被驗證[8]。本研究通過照片測量的方法對單側完全性唇裂患者術后效果進行評價，通過術前、術后1周及術后1年鼻底寬度對稱率及鼻小柱中點偏離程度的變化，來探討華西法對鼻底寬度的改善程度及影響手術療效的相關因素，為一期手術鼻畸形整復提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2006—2007年在四川大學華西口腔醫院手術治療的單側完全性唇裂患者27例，其中男性16例，女性11例，年齡5～8個月，平均年齡6.5個月。27例患者均為非綜合征性唇腭裂，不伴有全身系統性疾病，術前均未接受正畸治療。所有患者均應用華西法修復單側完全性唇裂。

每位患者術前、術后1周及術后1年時均在統一標準定位下[9]拍攝面部正位照片。標準攝像室：藍色背景墻，背景墻中心1mm處放置三角架，兩側45°處放置燈箱2個，距背景墻各1.5 m遠。使用Nikon Cooloix 950型相機（Nikon公司，日本）拍攝?；颊哂杉覍俦e在藍色背景前，玩具引誘使其目視前方。由于患者的不合作性，因此由同一攝影者在同一時段多次拍攝，篩選其中最符合要求者作為測量對象（置患者面部照片于網格內，選取雙側瞳孔連線水平、雙眼對稱、面部豐滿、雙耳可視范圍一致者）。

將患者術前、術后1周及術后1年時的面部照片根據拍攝時間分別歸為3組：術前組，術后1周組，術后1年組。

1.2 定點測量

使用Adobe Photoshop軟件將面部照片裁剪成只包括內眥、鼻及唇在內的方塊小圖，以排除面部對操作者定點的影響，同時將照片翻轉，統一為左側患側（l），右側健側（r），并將資料導入計算機，用Adobe Photoshop軟件按照Farkas定點法[10-11]定點并用Image-Pro Plus 5.1測量軟件測量，1周后重新定點測量，共重復3次，3次所測數據間未見統計學差異（P＞0.05），最終數據取3次所測平均值進行統計。測量標志點為5個：雙側內眥點，健、患側鼻翼基部點，鼻小柱中點。測量線段為4條：裂隙寬度，健、患側鼻底寬度，鼻小柱中點偏離程度（圖1）。選取雙側內眥點連線中點的垂線作為面部中線（VML）[12]，測量鼻小柱中點偏離程度（sn-VML），同時測量健、患側鼻底寬度及裂隙寬度，將測量到的所有數據與同張照片雙側內眥間的距離做比值，以減小誤差。

圖1 測量標志點及線段Fig 1 Anthropometric landmarks and lines

鼻小柱中點到面部中線的距離用偏離程度表示，回歸面部中線的程度用回歸率表示，回歸率越大，表明越接近面部中線。計算公式：鼻小柱中點回歸率=（術前偏離程度-術后1周或1年偏離程度）/術前偏離程度×100%。

鼻底寬度的對稱性用對稱率來表示，對稱率設為健側鼻底寬度與患側鼻底寬度之比，對稱率的高低反應了鼻底寬度對稱性的大小。計算公式：鼻底寬度對稱率=（健側鼻底寬度/患側鼻底寬度）×100%。

1周鼻底寬度變化為術前鼻底寬度與術后1周鼻底寬度之差，表示術后1周同術前相比，健、患側鼻底寬度各自的變化；1年鼻底寬度變化則為術后1年同術后1周鼻底寬度之差，表示術后1年同術后1周相比，健、患側鼻底寬度各自的變化。計算公式：1周鼻底寬度變化=術前健/患側鼻底寬度-術后1周健/患側鼻底寬度；1年鼻底寬度變化=術后1年健/患側鼻底寬度-術后1周健/患側鼻底寬度。

1.3 統計分析

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。配對t檢驗比較術前、術后1周及術后1年的鼻小柱中點的偏離程度及鼻底寬度變化，Pearson相關性分析探討術后1周、術后1年鼻小柱中點偏離程度、鼻底寬度對稱率與術前裂隙寬度、鼻小柱中點偏離程度及鼻底寬度對稱率的關系。

2 結果

2.1 鼻小柱中點偏離程度及回歸率

鼻小柱中點偏離程度及回歸率結果見表1。由表1可見，從術前組、術后1周組到術后1年組，鼻小柱中點偏離程度依次減小，回歸率依次增大。統計分析表明，術后1周組與術后1年組間的鼻小柱中點回歸率有統計學差異（P=0.033）。

表1 鼻小柱中點偏離程度及回歸率Tab 1 The distance for sn-VM L and approach rate

2.2 鼻底寬度及對稱率

鼻底寬度及對稱率結果見表2。統計分析表明：1）3組的健患側鼻底寬度均有統計學差異（P=0.000），患側鼻底寬度大于健側；2）術后1周組與術前組間的對稱率有統計學差異（P=0.000），而術后1年組與術后1周組間的對稱率無統計學差異（P=0.100）。

2.3 健、患側鼻底寬度變化

健、患側鼻底寬度變化結果見表3。統計分析表明，健側的1周鼻底寬度變化與患側相比有統計學差異（P=0.000），而1年鼻底寬度變化與患側相比無統計學差異（P=0.262）。

表2 鼻底寬度及對稱率Tab 2 The nasal floor w idth and the symmetry rate

表3 健、患側鼻底寬度變化Tab 3 The change of the nasal floor w idth in cleft/non-cleft side

2.4 術后指標與術前指標的相關性分析

術后指標與術前指標的相關性分析見表4。由表4可見，術后1周的鼻小柱中點偏離程度與術前的裂隙寬度（r=0.486，P=0.010）、鼻小柱中點偏離程度（r=0.465，P=0.014）存在著相關關系，而與術前的鼻底寬度對稱率不存在相關關系；術后1周的鼻底寬度對稱率、術后1年的鼻小柱中點偏離程度和鼻底寬度對稱率與術前組的各項指標均不存在相關關系（P＞0.05）。

表4 術后指標與術前指標的相關性分析Tab 4 The linear correlation between the index of pre-operation and post-operation r值/P值

3 討論

正常人群中可以觀察到上唇有2個快速生長期，分別是1～2歲和5～6歲[13]。在中國西部，面部鼻唇指標生長快速期發生在無牙頜期（12～18個月）和混合牙列期[14]。在本研究中，27例患者的最后平均復診時間是18.5個月，正是在鼻唇部第一個生長高峰期過了以后。Randall[15]認為，手術后短期效果較好的患者多數可以保持較好的長期效果，而短期效果較差的患者則多數長期效果也較差。同時，多數患者家屬對患者短期內的手術效果往往更為在意。因此，對術后1周及術后1年的短期療效評價具有重要的臨床意義。

華西法是經過深入地剖析唇裂修復術的幾何學原理而提出的改良Millard法[16]。該術式強調術中個體化定點、鼻小柱基部點的確定和更徹底的脫套式分離，通過皮膚、肌肉和口腔黏膜3層組織梯式選擇下降。以往的研究已表明：華西法在恢復唇高及唇部形態方面具有良好的效果[17-18]。而唇腭裂患者的鼻畸形是非常嚴重的，目前學者[19-20]對于初期鼻畸形整復的標準和時機一直有著不同的意見和爭論。不少國外學者[1-2]主張初期開放式整復。但臨床經驗表明：早期手術時由于嬰幼兒的鼻翼軟骨解剖結構精細，治療不易獲得成功，且易遺留明顯的瘢痕組織，形成小鼻孔畸形，同時還會出現后期鼻翼軟骨生長不足、鼻尖肥大等難于矯正的繼發畸形[21]。一般情況下，在能確保所實施的手術操作不會對患者鼻翼軟骨周圍形成過于廣泛的瘢痕組織的基礎上，可以采取一些相對簡單、姑息的整復方法，矯正或改善唇裂患者鼻畸形的狀況。華西法并不強調初次手術時健患側鼻翼軟骨的廣泛剝離與暴露，不建議做鼻部切口和開放式整復。其鼻畸形矯正的設計原則是：通過鼻翼基部的水平切口，潛行分離裂隙側鼻翼軟骨與皮膚及襯里皮膚間的附著，松解裂隙側上頜骨骨膜與梨狀孔邊緣結締組織對裂隙側鼻翼的牽扯，上提裂隙側鼻翼穹隆，向中線內收內卷裂隙側鼻翼基部，延長裂隙側鼻小柱長度[16]。本研究結果表明：初期并不徹底的鼻畸形整復，仍然能夠帶來相對滿意的術后效果。鼻底寬度雖然不能達到完全對稱，但其對稱率在術后1周、術后1年內逐漸增大，由69.12%恢復到75.93%，盡管沒有統計學差異，但可以看到一種趨勢，鼻底寬度在術后得以穩定維持；而鼻小柱中點回歸率可以看到同樣的趨勢（術后1周達到54.06%，術后1年達到63.96%）。表明華西法采取的鼻畸形非開放式整復，短期效果較穩定。

口輪匝肌是維系整個上唇以及鼻底形態和功能的重要結構。華西法強調對口輪匝肌進行脫套式分離，即將異常附著的口輪匝肌從鼻小柱基部和裂隙側梨狀孔邊緣、鼻翼基腳以及紅唇游離緣的皮膚和口腔前庭黏膜上分離，兩側肌瓣組織按梯式旋轉下降的切口切開[16]，將異常附著在前鼻棘上的口輪匝肌也分離下來，并相對縫合[22]。這樣，健側唇組織有一個較大幅度地向患側移動的過程，可以同時矯正鼻小柱向健側的偏斜，患側鼻翼基部也能夠隨著肌肉的移動向中線靠攏。對于嚴重的完全性唇裂，可以在患側鼻翼基腳部將患側肌瓣水平切開，插入健側。這樣，修復裂隙時上唇各層組織的張力明顯變小，組織末端達到分層端對端的縫合，術后效果較穩定。本研究表明：術后1年鼻底寬度對稱率與術前裂隙寬度等因素并無明顯的相關性（P＞0.05），即無論裂隙寬度的大小，術后鼻底對稱率都能夠達到較穩定的水平。但是術后1周，鼻小柱中點偏離程度與術前裂隙寬度呈正性的直線相關關系（r＝0.486，P=0.010），即術前裂隙越寬，術后鼻小柱恢復至面部中線的程度就越低，究其原因，則是裂隙較寬的單側完全性唇裂患者，其鼻中隔軟骨偏曲較嚴重，非開放式的保守治療方法仍然不能解決。

在本研究中，術后1周至1年患側鼻底寬度的變化和健側并無區別，術后1周同術后1年健患側的鼻底寬度對稱率也并無明顯區別。所以，術后的生長變化對手術效果并沒有明顯的影響。因此可以認為，嬰幼兒期的初期唇裂鼻畸形整復的目標應是：重建患側鼻底、恢復鼻翼基部的位置并盡量使其與健側對稱，盡量恢復鼻小柱居中的位置。但鼻中隔軟骨的偏曲并不能通過一期手術來解決，相對應的軟組織——鼻小柱的中線移動也會受限。在裂隙較窄的單側完全性唇裂患者當中，鼻小柱恢復到中線的概率大大增加，手術的目標應盡量保證健患側鼻底寬度相等；而裂隙較寬的患者，將鼻小柱的位置回歸到中線相對困難，在鼻部中線偏離面部中線的情況下，手術的目標不應該一味地恢復絕對對稱，而應該綜合考慮面部美觀感受，稍稍增大患側鼻底寬度，恢復患側鼻翼基部點的位置與健側相平衡，這樣才能夠避免雙側鼻翼基部與鼻小柱一起同向偏斜，同時也為二期整復打下良好的基礎。

本研究還表明：通過華西法糾正單側完全性唇裂患者的鼻畸形，術后1周及術后1年健患側鼻底寬度并沒有恢復到理想的對稱效果，健患側的鼻底寬度始終存在差異（P＜0.05）。分析原因可能為：1）主觀判斷的不準確性。27例患者當中，一半以上的患者裂隙較寬，鼻小柱的改善程度有限，而臨床上在恢復鼻底形態的同時多數依靠主觀判斷及經驗，根據手術當時鼻唇形態與面部關系進行判斷與操作，較少使用測量儀器進行準確測量，使得術后患側鼻底寬度仍略大于健側。2）照片測量的不準確性，由三維面部形態投影到二維照片上時固有的變形失真所引起。但是，患側鼻底寬度略大于健側的情況，又正好符合了患側鼻底寬度應等于或略大于健側的觀點，在初期非開放式整復當中達到了相對的效果。

綜上所述，使用華西法一期修復單側完全性唇裂時，鼻底寬度對稱率可達到70%左右（術后1周69.12%，術后1年75.93%）；鼻小柱中點恢復至面部中線的程度與術前裂隙寬度有關。在術后1年的生長發育過程中，患側鼻底寬度的增長同健側并沒有差別，其對稱率也能夠穩定地維持下來。單側唇裂一期手術的目標應為：對裂隙較窄的患者應盡量使健患側鼻底寬度相等，對裂隙較寬的患者應使患側略大于健側。而對于華西法鼻畸形非開放式整復的遠期效果，尚需進一步研究。

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（本文編輯 李彩）

Evaluation of the symmetry rate of nasal floor width and the influencing factor after primary repair

ZHANG Rui1，2,ZHENG Qian1,SHI Bing1,LI Sheng1,WANG Yan1.（1.Dept.of Cleft Lip and Palate Surgery,West China College of Stomatology,Sichuan University,Chengdu610041,China;2.Dept.of Oral and Maxillofacial Surgery,Stomatological Hospital of Zhengzhou City,Zhengzhou450000,China）

ObjectiveTo evaluate the symmetry rate of nasal floor width and the influencing factor for the unilateral complete cleft lip（UCCL）after repair with Huaxi technique.Methods27 UCCL patients repaired with Huaxi technique were photographed before repair,1 week and 1 year after surgery.The distance from columella point to facial midline,the nasal floor width and the fissure width were measured.The approach rate of the columella point, the symmetry rate and the change of the nasal floor width were calculated.The statistical analysis was completed by SPSS 13.0.Results There was statistical difference of the approach rate for the columella point between 1 week and 1 year after surgery（54.06%,63.96%;P＜0.05）,no statistical difference was found of the symmetry rate for the nasal floor between 1 week and 1 year after surgery（69.12%,75.93%;P＞0.05）.There was statistical difference of the change for nasal floor width between the cleft side and the non-cleft side in a week（P=0.000）,but no statistical difference was found in a year（P=0.262）.The linear correlation was obtained between the distance from columella point to facial midline 1 week after surgery and the distance from columella point to facial midline（r=0.465,P=0.014）and the fissure width（r=0.486,P=0.010）before surgery.No linear correlation was obtained between other index after surgery and before surgery（P＞0.05）.ConclusionThe symmetry rate of nasal floor width is stable after surgery with Huaxi technique,and the growth changes have not significant impact on the effect of the surgery in a short-term.

Huaxi technique； unilateral complete cleft lip； nose； approach rate； symmetry rate

R 782.2＋1

A

10.3969/j.issn.1000-1182.2011.01.008

1000－1182（2011）01－0031-05

2010-04-26；

2010-06-10

張睿（1983—），女，河南人，住院醫師，碩士

鄭謙，Tel：13036670410