心內直視術后早期并發急性腎功能衰竭的危險因素

寇黨培 邊 衛 王 準 韓建閣

心內直視手術后可發生急性腎功能衰竭（ARF），ARF不僅使心臟手術患者住院日期延長，治療費用增加，而且是患者病死率增加的獨立危險因素[1-2]。筆者回顧分析了我院心臟直視術后并發ARF患者的臨床資料，旨在了解心臟直視術后并發ARF的危險因素，為圍術期進行腎功能保護提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年10月—2010年1月行心內直視手術患者1 660例，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅱ～Ⅳ級，瓣膜置換1 185例，瓣膜成形209例，先天性心臟病（先心病）266例。根據術后24 h是否發生ARF，分為ARF組與非ARF（NARF）組。ARF組78例（4.7%），其中男58例，女20例，年齡22～65歲，符合腎功能衰竭的診斷標準[3]。NARF組1 582例（95.3%），男968例，女614例，年齡21～64歲。術前血清肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）未見異常，無肝腎綜合征、糖尿病、高血壓、肺部感染、肺不張、休克和原發泌尿系統疾病病史。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌內注射嗎啡10 mg和東莨菪堿0.3 mg。入室后面罩吸氧，用Ohmeda監護儀常規建立體表心電圖（ECG）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）連續監測，同時常規連接腦電雙頻指數（BIS）監測儀。開放雙上肢外周靜脈通路，滴注復方乳酸鈉林格氏液。行橈動脈穿刺置管連續監測動脈血壓（ABP）。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg和舒芬太尼1.0 μg/kg。麻醉誘導后氣管插管，行機械通氣，吸入氧體積分數為0.60，同時維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），行右鎖骨下靜脈穿刺，放置三腔7 F中心靜脈導管（深度13～15 cm），用于補液；右頸內靜脈穿刺置入六腔漂浮導管，用于監測血液動力學指標。術中使用血管活性藥物維持循環相對穩定；采用液體加溫器維持體溫。靶控輸注（TCI）泵注異丙酚，同時吸入1%～2%七氟烷維持麻醉，間斷靜脈注射舒芬太尼鎮痛、順式阿曲庫銨維持肌松。

1.3 觀察指標 記錄患者的性別、年齡、發病至入院時間、基礎疾病、術前心功能、心臟射血分數、心胸比例、血清Cr、BUN、血β2-微球蛋白、術中體外循環時間、主動脈阻斷時間、有否低氧血癥、出現感染及是否用主動脈內球囊反搏、是否屬二次手術。急性腎功能衰竭的診斷標準為：術后24 h時腎小球濾過功能呈進行性急劇下降，血肌酐每日升高44～88 μmol/L。低心排出量綜合征:心指數＜3 L/min而有周圍血管收縮，組織灌注不足，末梢循環不良的現象。

1.4 統計學處理 所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以例（%）表示。計量資料比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。多項指征行單因素分析，有統計學意義的臨床指征則進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般情況比較 2組年齡、病程、術前Cr、BUN、手術時間比較差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 2組一般情況比較 （±s）

表1 2組一般情況比較 （±s）

均P＞0.05

組別 n ARF組NARF組t或χ2 78 1 582年齡（歲）39.3±24.6 37.6±25.8 0.502病程（a）18.1±6.8 18.5±5.9 0.580術前Cr（mmol/d）8.2±1.3 7.9±1.6 1.966術前BUN（mmol/L）4.8±2.4 4.3±2.6 1.664手術時間（min）218.9±36.2 225.9±40.1 1.512

2.2 2組術前臨床資料的比較 血β2-微球蛋白高于正常值、術前心功能Ⅲ級和心臟射血分數、術中體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后低心排出量綜合征時間、低氧血癥、使用主動脈內球囊反搏和屬二次手術等指征2組比較差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析 對單因素分析有統計學意義的臨床指征進行多因素Logistic回歸分析，結果有術前血β2-微球蛋白高于正常值（Xl）、術中體外循環時間（X2）及術后低心排出量綜合征時間（X3）3個臨床指征進入多元回歸方程，為心臟直視術后并發ARF的獨立危險因素（均P＜0.05）。其中Xl=0表示術前血β2-微球蛋白高于正常值（1.5 mg/L），Xl=1表示術前血β2-微球蛋白等于或低于正常值；X2=0表示體外循環時間大于或等于100 min，X2=1表示體外循環時間小于100 min；X3=0表示低心排出量綜合征時間大于或等于10 h，X3=1表示低心排出量綜合征時間小于10 h。Xl、X2和X3均為術后早期并發ARF的危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 2組臨床資料的比較

表3 Logistic回歸分析結果

3 討論

本研究心臟直視術后ARF的發生率為4.7%，與文獻報道相近[4-5]。心臟直視術后發生ARF可能與以下因素有關。（1）慢性心功能不全患者由于體循環長期淤血，使腎內血流量重新分布，腎小球濾過率下降，造成腎功能不同程度的損害，使原有的慢性腎功能不全急性發作。（2）術前心功能較差患者，在術前可能已引起心源性腎功能不全，而術中心肺轉流時間往往較長，易產生低心排出量綜合征，使腎臟持續低灌注壓，引起腎缺血，導致ARF。（3）體外循環期間腎臟的低灌注、高濃度血管收縮劑的應用，以及血紅蛋白微小栓子沉積于腎小球、腎小管內等原因，可導致術后腎缺血、腎小球濾過率下降而發生ARF[6]。（4）術后低心排出量綜合征，可使腎臟灌注壓降低，機體反射性減少腎血流量和腎小球濾過面積，腎素-血管緊張素釋放增加，加劇了腎臟的缺血、缺氧性損害，并繼發難以糾正的重度代謝性酸中毒。主動脈阻斷后至術后早期嚴重的血流動力學障礙是導致ARF的主要因素。

術中血液動力學變化是心內直視術后ARF的高危因素。心內直視手術損傷大、時間長，同時存在其他并發癥和有效循環血容量不足，凝血功能紊亂而導致術中出血增加，機體難以代償等，術中持續的血液動力學劇烈波動是不可避免的。腎臟是高血流灌注、高氧耗量的器官，對缺血缺氧非常敏感，術中低血壓所引起的腎低血流灌注可引起腎臟的缺血性損傷，若不及時糾正可使腎小管細胞壞死、脫落，阻塞腎小管，使腔內壓力增高，腎小球濾過率降低，并誘發腎素-血管緊張素系統激活，使腎小球血管收縮，進一步降低腎小球濾過率，最終轉變成不可逆的損傷。

本研究結果表明，術前血β2-微球蛋白高于正常值、術中體外循環時間過長及術后長時間低心排出量綜合征是術后早期并發ARF的危險因素。

[1]吳曉云，瞿曉紅，臧旺福.心臟術后急性腎損傷早期監測的新生物學指標[J].國際檢驗醫學雜志,2009,30（3）：260-261.

[2]Davies RS,Dawlatly S,Clarkson JR,et al.Outcome in patients requir?ing renal replacement therapy after open surgical repair for ruptured abdominal aortic aneurysm[J].Vasc Endovascular Surg，2010，44（3）：170-173.

[3]Hishida A.Causes and differential diagnosis of AKI/acute renal fail?ure[J].Nippon Jinzo Gakkai Shi,2010，52（5）：529-533.

[4]Haase M,Shaw A.Acute kidney injury and cardiopulmonary bypass: special situation or same old problem[J]?Contrib Nephrol,2010，165（5）：33-38.

[5]Iyem H,Tavli M,Akcicek F,et al.Importance of early dialysis for acute renal failure after an open-heart surgery[J].Hemodial Int, 2009，13（1）：55-61.

[6]Abou El-Ella RS,Najm HK,Godman M,et al.Acute renal failure and outcome of children with solitary kidney undergoing cardiac surgery[J].Pediatr Cardiol，2008，29（3）：614-618.