乙型肝炎病毒核酸的定量單位應力求規范統一

李夢東 聶青和

檢測乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）對明確病原診斷，評估療效，判斷病情等均有著重要的意義。但是，在2000年之前，我國的《病毒性肝炎防治方案》只要求對HBV DNA作出定性判斷，即HBV DNA陽性或陰性[1]。臨床醫師認同了“HBV DNA陽性或陰性”的結果并據此發表了文章，如有報道說HBV DNA定性和定量陽性率分別為59.3%和61.6%，兩種方法相對符合率為94.5%[2]。

現有的雜交技術（包括bDNA或基因芯片技術）的敏感性仍很低，其最低檢測值只能達到105拷貝/毫升左右，無法達到真實陰性的要求，而檢測靈敏度相對較高的實時定量PCR技術，當前的檢測水平也只在 3×102～1×103拷貝/毫升之間，說明在目前技術條件下，真實的“陰性”結果是不存在的。

2000年美國肝病學會（AASLD）列出的HBV DNA定量檢測方法的比較如附表[3]。在2004年和2007年，AASLD又分別指出[4、5]:在臨床上和實驗室已廣泛應用的HBV DNA檢測法包括兩類:①信號擴增法—液態雜交法（Genostics，Abbott Laboratories），包括bDNA法（Bayer diagnostics），最低檢測值為400拷貝/毫升，和雜交俘獲法（Digene），最低檢測值為4700拷貝/毫升；②靶擴增法—PCR法（Amplicor-HBV，Cobas-HBV，Roche molecular system），包括實時 PCR法（Taqman技術）和 轉錄介導擴增法（TMA）。

2008年3月亞太肝臟研究學會（APASL）年會在韓國首爾召開，總結了自2005年6月第三版《慢性乙型肝炎治療共識》發表以來的進展，公布了新近修訂的《亞太地區慢性乙型肝炎治療指南》，其中指出HBV DNA的單位應用IU/ml，同時也可標出拷貝/毫升數。例如：對于HBeAg陰性患者的治療，“2008年版指南”中對HBV DNA水平的描述為 HBV DNA＞2.0×103IU/ml（104拷貝/毫升）[6]，而過去則是寫成HBV DNA＞2×104拷貝/毫升。

附表 HBV DNA定量檢測方法的比較

以往在HBV DNA檢測中存在的主要問題是各種分析方法缺乏標準化，無法進行對比。目前，國際上為了讓各種方法的檢測結果能夠進行比較，建議對HBV DNA的檢測結果一律改用國際單位/毫升。最早應用的商業化檢測HBV DNA的PCR方法是瑞士Roche診斷公司研發的Amplicor HBV Monitor，隨后該公司又推出了半自動化的Cobas Amplicor HBV分析儀，后者的靈敏度達到200拷貝/毫升，但其檢測上限僅為2×105拷貝/毫升。目前市場上已經有眾多商業化的實時定量PCR技術可供應用。Cobas Taqman HBV技術（Roche Molecular system）的檢測范圍下限在30IU/ml，上限大于1.1×108IU/ml。在采用高質量核酸抽提方法的情況下，其檢測范圍可以擴大到1.7×102IU/ml到8.5×108IU/ml，理論上它的檢測范圍是10～109IU/ml（34～3.4×109拷貝/毫升）。近期開發的Versant HBV DNA 3.0 （bDNA）（Siemens Mediccal Solutions Diagnostics，Tarrytown，NY），其靈敏度約為2×103拷貝/毫升至 1×108拷貝/毫升，這一檢測方法已經通過了世界衛生組織（WHO）的認可。

應該認識到，血液中的HBV載量始終是處于一個動態變化的過程，其載量升高、降低或保持不變，取決于病毒復制和清除的速度變化。在感染的急性期，血中HBV最高可達1010拷貝/毫升。此時，每個肝細胞平均每天的病毒復制量約為200～1000個，每天復制總量可達1013拷貝，而在慢性感染者病毒活躍復制的高峰，每天的復制總量約為1011，HBV在血液中的半衰期約為1天。據有關統計，同一份標本在不同批次或不同實驗室的檢測中，定量結果與“真值”差異在5倍以內，仍屬可接受的誤差范圍。患者經過治療后，HBV下降10倍，即下降一個對數級，被認為治療有效。也有文獻認為，經抗病毒治療三個月或半年，HBV DNA仍不轉陰或下降少于兩個對數級，則提示療效欠佳，可考慮停藥或換藥。當血中HBV DNA低于定量范圍時，則不能進行準確定量。這可能是因為所用的檢測方法靈敏度不夠，而并不代表血中沒有病毒，即使檢測方法很靈敏，在血中沒有檢測到病毒，也并不代表肝臟中沒有了病毒。因此，要確定體內HBV是否被完全清除，應結合臨床表現和其它檢查結果進行綜合判斷。

早在2004年，我國學者曾用以下的表述方式：“經治療后HBV DNA載量＜105拷貝/毫升為病毒學應答，而部分應答指未達到完全應答標準，但HBV DNA載量下降＞2個對數級”[7]。在我國2005年《慢性乙型肝炎防治指南》[8]中，對HBV DNA定量的表述仍用了拷貝/毫升。在評估核苷（酸）類似物治療效果時，認為“無論治療前HBeAg陽性或陰性，于治療1年時仍可檢測到HBV DNA或HBV DNA下降＜2log10者，應改用其它抗病毒藥治療”。到2008年，我國專家建議[9]可選用拉米夫定作為初治對象的首選藥物者，包括“（1）HBeAg陽性患者，ALT＞2×ULN，且 HBV DNA＜9lg 拷貝/毫升；（2）HBeAg 陰性患者，HBV DNA＜7lg拷貝/毫升”，但在引用文獻時又用：“4lg拷貝/毫升（2000IU/mL）或 3.6lg拷貝/毫升（800IU/mL）的表述方式”[10]。在近期的一篇文章中，作者用了“log10拷貝/毫升、105IU/毫升、2000IU/ml”等[11]，甚至還出現過“MEq/ml”，表達方式混亂，給讀者一種莫衷一是的感覺。在漢語中出現“copies”的字樣也是不妥的。本來可以用對數級來說明的，當然可用log10（10應下標，或寫成lg），但最好能統一。

在醫學專業術語中，常用的體積單位“升”，是國際體積單位的約數“立方分米”的特定名稱（ldm3=10-3m3）?？梢哉f“升”并不是國際單位制的體積基本單位，“升”作為體積單位已經被醫務界廣泛地與國際單位制并用，并且已經得到國際計量會議的認可。但是，對“liter”一字并未要求第一個字母要大寫。又因其數量太大，常加上前綴，構成另一個詞，如deciliter、milliliter）或 microliter（分別縮寫成 dl、ml、μl），正如kilogram、miligram（可縮寫成 kg、mg）一樣，不必要將“l”大寫。但是在國家指導性文件[11]及不少文章中仍用mL的寫法，可能是不妥的，而且有可能被誤解為亮度單位：毫朗伯（milli-Lambert，mL）。

[1]中華醫學會傳染病與寄生蟲病分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J]. 中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

[2]郝春秋，聶青和.乙型肝炎的實驗檢查及其臨床意義[J].世界華人消化雜志，2003，11（6）：776-780.

[3]LOK AS，MCMAHON BJ.PracticeGuidelinesCommittee，American Association for the Study of Liver Diseases.Chronic hepatitis B[J].Hepatology，2001，34（6）:1225-1241.

[4]LOK AS，MCMAHON BJ.PracticeGuidelinesCommittee，American Association for the Study of Liver Diseases（AASLD）.Chronic hepatitis B:update of recommendations[J].Hepatology，2004，39（3）:857-861.

[5]LOK AS，MCMAHON BJ.Chronic hepatitis B[J].Hepatology，2007，45（2）:507-539.

[6]LIAW YF，LEUNG N，KAO JH，et al.Asian-pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B:a 2008 update[J].Hepatol Int，2008，2（3）:263-283.

[7]拉米夫定臨床應用專家組.拉米夫定臨床應用專家共識（2004年版）[J]. 實用肝臟病雜志，2005，8（1）：60-63.

[8]中華醫學會肝病分會和感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南[J]. 實用肝臟病雜志，2006，9（1）：8-18.

[9]拉米夫定臨床應用專家組.拉米夫定優化治療慢性乙性肝炎專家會議紀要[J]. 中華傳染病雜志，2009，27（4）：255-257.

[10]LOK AS，MCMAHON BJ.Chronic hepatitis B:Update 2009[J].Hepatology，2009，50（3）:661-636.

[11]WHO（馮炳中）.The“SI”for the health professions（國際單位制[M].北京:人民衛生出版社，1979:125.