丙氨酰-谷氨酰胺雙肽對急性胰腺炎的治療分析

王貴紅 王曉磊

河南大學第一附屬醫院普外科，河南 開封475001

谷氨酰胺是體內的氮源運載工具，它在不同的器官和組織間流動，被稱為運載燃料的“載氮車”，穿梭于組織與小腸細胞、結腸細胞、淋巴細胞及再生細胞之間，一方面清除氨等代謝廢物，另一方面為蛋白質和DNA的合成提供氮源，同時尚能減少機體氮的丟失，增加細胞內血漿谷氨酰胺（GLN）的水平及刺激免疫功能。谷氨酰胺在體內合成較少，當機體需要量增加時需體外補充，因此也被稱為“條件必須氨基酸”。在應激、感染及創傷等高分解代謝的情況下，腸道黏膜細胞、免疫細胞等的谷氨酰胺利用率明顯增加，而血液和組織中的谷氨酰胺濃度卻呈下降狀態[1]。機體依靠分解自身的肌肉組織來產生大量的谷氨酰胺供機體利用，如果輸入外源的GLN則會減輕肌肉的分解。若無外界的補充，將導致持續的GLN耗竭和長期的分解代謝狀態。但因GLN的水溶性和穩定性差，且受制作工藝限制，GLN注射液在我國一直未受到臨床廣泛應用。本研究將GLN供體丙氨酰-谷氨酰胺雙肽靜脈注射應用于臨床，觀察其臨床效果，為臨床上進一步推廣使用GLN提供有力依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院2008年5月～2010年10月收治的急性胰腺炎患者220例，男152例，女68例，年齡17～62歲，平均36歲；采用雙盲法、安慰劑對照的方法分為兩組，每組各110例，均無其他嚴重器質病變。水腫性胰腺炎126例；重癥胰腺炎94例，其中手術治療18例。

1.2 方法

治療組：根據Souba[2]報道，將丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（華瑞制藥有限公司，H20058281，50 mL：10 g）定為40 g/d（相當于谷氨酰胺約27 g），本研究使用華瑞產20%力肽200 mL，分2次靜滴，發病第1天開始用藥，連續使用7 d。對照組患者每日輸注等量的生理鹽水作安慰劑。

1.3 觀察指標

檢測血漿中GLN濃度、DAO、MDA、IL-2、內毒素、腸道黏膜通透性、轉鐵蛋白、免疫球蛋白、尿氮及肝、腎功能。觀測時間：發病第1天用藥前和用藥后第7天。觀察患者胃腸道癥狀的變化。

1.4 療效判斷

以血液中GLN濃度為主要判斷指標，綜合腸道黏膜損傷情況、免疫功能、營養狀況等綜合評價，區分為明顯有效、有效和無效。顯效：血液中谷氨酰胺濃度正常或者超過用藥前濃度，消化道癥狀消失，食欲好，營養狀況改善明顯，腸黏膜損傷明顯減輕，免疫功能指標明顯改善。有效：血液中谷氨酰胺濃度正常或者接近用藥前濃度，消化道癥狀基本消失，食欲可，營養狀況有改善，腸黏膜損傷有所減輕，免疫功能指標有所改善。無效：血液中谷氨酰胺濃度低于用藥前濃度，消化道癥狀加重，食欲差，營養狀況差，腸黏膜損傷加重，免疫功能下降。明顯有效和有效歸結為總有效。

1.5 測定方法

谷氨酰胺濃度測定依據反相色譜法；二胺氧化酶（DAO）根據Hosoda等[3]報道的方法測定；內毒素和丙二醛（MDA）依據試劑盒要求測定；轉鐵蛋白和前白蛋白按酶免法試劑盒要求測定；IL-2按照放免藥盒要求測定；按克氏定氮法要求測定尿氮。腸黏膜通透性（IP）以L/P來表示，L和M分別表示口服乳果糖和甘露醇6 h后尿中排出的乳果糖和甘露醇的總量，L測定根據Behrens[4]方法，M測定根據Corcoran[5]方法。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 血中各監測指標的變化（表1～5）

2.2 療效評價

治療組顯效89例，有效9例，無效12例，總有效率達89%；對照組有效21例，無效89例，總有效率為19%，治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.01）。

表1 用藥前后血漿中谷氨酰胺濃度的變化（，μmol/L）

表1 用藥前后血漿中谷氨酰胺濃度的變化（，μmol/L）

注：與用藥前比較，△P＜0.05；與對照組比較，＃P＜0.05

組別 n 用藥前 用藥后治療組 110 438.05±143.66 586.27±245.74△＃對照組 110 452.62±125.83 389.47±119.21△

表2 用藥前后患者腸道黏膜損傷性指標變化（ ，n=110）

表2 用藥前后患者腸道黏膜損傷性指標變化（ ，n=110）

注：與用藥前比較，△P＜0.05， △△P＜0.01；與對照組比較，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

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表3 用藥前后腸道黏膜通透性指標變化（，n=110）

表3 用藥前后腸道黏膜通透性指標變化（，n=110）

注：與用藥前比較，△P＜0.05， △△P＜0.01；與對照組比較，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

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表4 用藥前后患者蛋白代謝的變化（，n=110）

表4 用藥前后患者蛋白代謝的變化（，n=110）

注：與用藥前比較，△P＜0.05， △△P＜0.01；與對照組比較，＃P＜0.05

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表5 用藥前后免疫功能指標變化（，n=110）

表5 用藥前后免疫功能指標變化（，n=110）

注：與用藥前比較，△P＜0.05， △△P＜0.01；與對照組比較，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01

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3 討論

腸上皮完整是發揮腸黏膜屏障功能的基礎和前提，而DAO是最能反映腸黏膜上皮完整性的細胞內酶。當腸黏膜上皮細胞壞死脫落入腸腔后，腸內容物DAO活性升高，腸黏膜DAO活性降低，DAO將進入血液、淋巴管和腸上皮細胞間隙中，使血漿中DAO活性升高[6]。研究表明GLN對因感染、應激或創傷后的腸道損傷有一定的保護作用[7]。本研究靜脈注射20%力肽后，在谷氨酰胺雙肽酶的作用下迅速水解為谷氨酰胺和丙氨酰。血中DAO的活性明顯降低，顯著低于對照組，說明Ala-Gln對急性胰腺炎患者腸黏膜屏障有保護作用。機體在嚴重感染、手術等創傷后，體內可產生大量氧自由基，氧自由基可促使脂質發生過氧化反應，生成醛類物質（如MDA）加重細胞器膜的損傷，所以MDA能反映組織損傷的情況[8]。研究中，試驗組用藥后MDA顯著降低，對照組用藥后MDA升高。說明Ala-Gln可抑制自由基的釋放，提高氧自由基的清除能力，減少腸道黏膜損傷。

急性胰腺炎患者由于腸道黏膜屏障受到嚴重損害，腸黏膜通透性（IP）明顯增高，因此根據腸道黏膜通透性可以顯示腸道黏膜屏障功能[9]。因為乳果糖和甘露醇無毒且不被代謝，因此常被用來測定腸黏膜通透性[10]。乳果糖通過緊密聯接而被吸收，甘露醇則通過腸道黏膜上皮細胞膜孔道而被吸收。急性胰腺炎患者腸黏膜上皮細胞間緊密聯接完整性被破壞，致使乳果糖在腸道的吸收增加，而甘露醇在腸道的吸收下降，致使乳果糖/甘露醇上升。本研究發現，用藥前兩組患者IP均增高，說明兩組患者腸道黏膜均受損，腸黏膜通透性增高。用藥后治療組IP明顯低于用藥前，對照組IP有上升趨勢。說明Ala-Gln有使IP降低，保護腸黏膜屏障的功能。

腸黏膜屏障功能受損，腸黏膜通透性增高，內毒素移位，會激活一系列反應從而加重腸道黏膜損害，且出現腸道細菌/毒素移位，所以形成不良后果[11]。本研究中，治療組用藥后內毒素明顯低于用藥前及對照組，說明Ala-Gln可減少內毒素移位，減少腸內內毒素入血，從而保護腸黏膜屏障和減少炎癥介質的釋放，防治腸道的進一步損害。急性胰腺炎患者，機體發生以能量消耗和分解代謝為主的代謝紊亂，血漿蛋白和尿氮水平可反映機體組織細胞的損害情況。Pastores SM[12]報道感染后由于蛋白質分解代謝增加導致血液及組織中谷氨酰胺濃度下降。本研究治療組用藥后血漿GLN濃度發生顯著變化，血漿蛋白濃度明顯增加，尿氮發生明顯下降。說明Ala-Gln可促進蛋白質合成，減少其分解，降低負氮平衡。GLN具有加速淋巴細胞增殖和分化、合成抗體和巨噬細胞的吞噬功能。可使IL-2的產量上升。本研究治療組用藥后較用藥前和對照組IL-2水平顯著升高，說明Ala-Gln具有增強T淋巴細胞功能。

腸黏膜屏障能否正常發揮作用，很大程度上依賴于腸黏膜粘液中所含的S-IgA水平。谷氨酰胺是腸道免疫細胞的重要能源物質，對維護腸道免疫細胞的功能發揮重要作用[13]。本研究治療組用藥后IgA水平較用藥前和對照組明顯升高，說明Ala-Gln通過供應能源具有維護腸黏膜屏障的功能，從而阻止腸道細菌/毒素的移位。治療組總有效率為89%，對照組總有效率為19%，說明丙氨酰-谷氨酰胺雙肽在體內水解為谷氨酰胺后，能夠充分發揮GLN改善急性胰腺炎患者腸道功能，增加機體抵抗力，提高治療效果。

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