微創手術治療單純性大隱靜脈曲張148例

黃雙才

河南省嵩縣舊縣鎮衛生院，河南 嵩縣 471400

筆者所在醫院2000年1月～2010年12月對下肢靜脈曲張患者采用大隱靜脈高位結扎微創剝脫或加做經皮縫扎術治療148例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院2000年1月～2010年12月共治療大隱靜脈曲張患者270例，隨機選取148例作為治療組，采用大隱靜脈高位結扎微創剝脫為主進行治療；另122例行傳統的高位結扎加剝脫術作為對照組。148例患者中，男117例，女31例；年齡32～69歲，平均41歲；病程2.5～42年，平均12.3年，均呈典型大隱靜脈曲張臨床表現，伴隨有患肢酸脹、沉重，皮膚呈靜脈走行區色素沉著，下肢浮腫，足部潰瘍、淤滯性皮炎及淺靜脈炎等。所有患者經Trendelanburg 實驗報告為大隱靜脈瓣膜功能不全，Perthes實驗顯示深靜脈血行通暢。148例患者中行下肢血管彩色超聲檢查97例；做下肢深靜脈測壓2例，均未發現有深靜脈阻塞表現，無嚴重深靜脈瓣膜功能不全。

1.2 手術方法

治療組：暴露手術區域，描記曲張靜脈，先在腹股溝區股動脈內側做一斜行切口，長度為2 cm，顯露大隱靜脈主干及各屬支靜脈，并將各屬支靜脈結扎切斷，保留腹壁淺靜脈、旋骼淺靜脈。在內踝上方大隱靜脈投影處做1 cm縱切口，使大隱靜脈充分暴露，將其切斷后行遠端結扎。從靜脈近心端插入剝脫器，沿血管走向推進到腹股溝部位（如果在推進中途受阻，應在受阻處做一小切口，將剝脫器從受阻部位上方插入，即可推進至腹股溝），在進入卵圓窩前1 cm處，切斷其大隱靜脈，在近心端做雙重結扎術，然后從切口順血流方向抽拉剝脫器，將大隱靜脈主干抽出后立即沿剝脫部位按壓止血（不少于5 min）。在標記部位做0.5～1 cm長小切口，沿皮下充分游離曲張的靜脈團，將其小心剝脫，如果仍有出血，可再做一小切口剝脫；若出血停止即說明該處曲張靜脈已被剝脫干凈。對于輕度曲張的淺靜脈屬支可采用經皮縫扎、皮外用紗布加壓墊后打結等方法阻斷血流。如遇明顯曲張之靜脈團，為免剝脫時出血過多，可用吸收線作皮下靜脈團環包縫扎術。將各切口做皮內縫合，自足踝至大腿根部用彈力繃帶加壓包扎。術后第1天即可下地活動，第3天拆除繃帶，改用彈力襪子，第4天如無異常表現，即可出院。所有患者術后7 d拆線。

對照組：采用傳統高位結扎加剝脫術。

1.3 統計學處理

數據處理采用SPSS13.0軟件，數據比較采用成組t檢驗。

2 結果

2.1 平均切口長度/手術時間/住院時間及費用比較（表1）

表1 兩組患者平均切口長度/手術時間/住院時間及費用比較（）

表1 兩組患者平均切口長度/手術時間/住院時間及費用比較（）

平均住院費用（元）治療組 148 5.5±0.2 23.6±4.5 3.5±0.9 1308.4±120.9對照組 122 9.4±0.5 29.1±2.9 7.5±1.2 2562.3±221.5 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 平均切口長度（cm）平均手術時間（min）平均住院時間（d）

2.2 療效及復發率比較

全部患者均進行隨訪，隨訪率100%，隨訪時間2個月～5年，所有患者術前癥狀及體征均有減輕或消失，治療組和對照組療效無明顯差異；治療組有3例（4條患肢）復發，復發率2.03%；對照組復發11例，復發率9.9%，在復發率方面兩組有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

原發性下肢靜脈曲張指單純大隱靜脈淺靜脈伸長、迂曲而呈區長狀態，多發生于從事持久站立工作、體力活動強度高，或久坐、少動的人。其病因和病理主要是由于靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內壓力升高，導致淺靜脈曲張。靜脈壁薄弱和靜脈瓣缺陷，主要和遺傳因素有關。任何增加血柱重力的后天因素，如長期站立、重體力勞動等使瓣膜承受過度壓力，不能緊密關閉。循環血量經常超負荷，也可造成壓力升高，靜脈擴張，從而形成瓣膜關閉不全。當隱-股或隱腘靜脈連接處的瓣膜遭到破壞而關閉不全后，就可影響遠側和交通靜脈的瓣膜。因為離心越遠的靜脈承受的靜脈壓越高，所以小腿部靜脈曲張比大腿部更為明顯[1]。

關于原發性和繼發性淺靜脈曲張的鑒別，孫建民等[2]認為Perthes試驗只能用于判斷下肢深靜脈是否通暢，對繼發性大隱靜脈曲張的深靜脈再通或完全再通患者檢測結果呈現模棱兩可或完全無效的結果。因此，對懷疑有下肢深靜脈病變的患者均應常規做下肢深靜脈造影或下肢深靜脈彩色超聲檢查。如果下肢深靜脈返流不十分嚴重，即視為非手術適應證。

傳統手術方式有一定的缺陷，如臨床上常遇到小腿部靜脈極度曲張的病例，范圍廣泛，呈極度迂曲或蔓狀改變，甚至靜脈血管接成團狀、球狀，剝脫探條不能順利插入，不能進行多切口分段抽剝，既不能使廣泛的靜脈曲張完全消除，在小腿上也容易留下嚴重的手術疤痕。筆者所在醫院采用大隱靜脈高位結扎微創剝脫術加經皮縫扎法治療本病取得滿意療效。本術式優點：①在內踝上方1 cm做一小切口，順行插入靜脈剝脫器，避免了小靜脈被誤傷，同時也能準確定位。②對于下肢曲張的靜脈團做0.5 cm的小切口行剝扎術，對輕度曲張的靜脈采用經皮縫扎術以達到阻斷血流的目的，全部手術切口總長度約為4.5～6.5 cm，可以使患者痛苦明顯減輕。③由于采用小切口手術。故所有切口均可使用公縫合或用以用膠條封閉，不必拆線，術后愈合速度快且不遺留明顯疤痕。④術后的并發癥少，復發率與傳統手術相比明顯減低。治療組有5例復發，復發部位均為膝蓋以下局部曲張的淺靜脈；對照組11例復發，且復發程度較治療組嚴重。據分析，術后早期復發可能與術前描記不全或大隱靜脈主干剝脫不全有關，晚期復發可能由于下肢深靜脈瓣膜功能不全引起。

綜上所述，本術式符合微創治療的原則，減少創傷，術后恢復快，具有操作簡單、療效肯定、容易掌握[4]，且并發癥少、復發率低，大幅度縮短了患者住院天數（單側下肢靜脈曲張僅住院3.5 d），長期觀察療效滿意，費用低廉，值得基層醫療衛生機構推廣應用。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2003：639-641.

[2]孫建民，張培華.各種手術治療下肢深靜脈功能不全的評價[J].中華外科雜志，1985，23（5）：313-316.

[3]寧琦彪，袁正.微創手術治療單純性大隱靜脈曲張352例[J].醫學創新研究，2007，6（18）：70-71.

[4]李慎廉，喬巖禮，魏洪偉，等.微創手術治療大隱靜脈曲張手術的體會[J].濟寧醫學院學報，1999，22（4）：67.

[5]林樺.靜脈腔內激光術治療大隱靜脈曲張的手術配合及體會[J].微創醫學，2009,4（6）：13.

[6]吳文建.高位結扎加導管引導下泡沫硬化療法治療單純性下肢靜脈曲張[J].微創醫學，2011,6（2）：19.