急診搶救嚴重多發創傷109例臨床體會

魯振東

(江蘇 徐州礦務集團第一醫院急診科 221131)

創傷是當今世界范圍的普遍問題，是45歲以下人群的首要死因。多發創傷是指同一機械性致傷因素引起2個或2個以上解剖部位損傷，且至少有一處損傷是致命的［1］。嚴重多發創傷來勢兇險，傷情復雜，伴隨一系列復雜的病理生理改變，被視為獨立的臨床綜合征，它不是各部位創傷的簡單疊加，而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。它的主要特點包括:(1)病情重，休克發生率高，低氧血癥嚴重;(2)全身生理功能嚴重紊亂，處于嚴重應激狀態，機體抵抗力下降，易發生感染和多器官功能衰竭，衰竭器官越多病死率越高;(3)漏診率高，因創傷是多系統、多部位的，故早期癥狀不典型;(4)處理上的矛盾和困難等。現將我院急診科2007年1月～2010年12月收治的109例嚴重多發創傷早期救治情況報告如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料 本組109例中男86例，女23例，年齡2～78歲，平均33歲，其中18～45歲者83例，創傷程度均選取損傷嚴重度評分(ISS)≥16分，平均29分;從受傷到救治時間最短10min，最長達2h，平均37min，入院時收縮壓＜80mmHg(1mmHg=0.133kPa)并有休克者63例，另有17例處于休克的代償期.

1.2 致傷原因及受傷部位交通事故包括擠壓傷83例，墜落傷11例，刀砍傷9例，鈍器打擊傷6例.其中2個部位創傷40例，3個部位創傷43例，4個部位創傷19例，5個部位創傷7例。主要受傷部位為顱腦、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢。

1.3 診斷標準本組診斷嚴重多發創傷的標準是指同一致傷因素同時或相繼造成2個或2個以上解剖部位的損傷嚴重程度按AIS90－ISS法評定［2］，全組均≥16分.其中16～25分45例，26～35分37例，36～45分11例，46～55分9例，＞55分7例，不包括同一解剖部位的多處傷或多臟器傷。

1.4 搶救措施 多發創傷的救治包括院前、院內兩個階段。

1.4.1 院前急救院前急救是多發創傷救治的重要環節，包括現場急救和安全轉運兩部分內容。現場急救首先快速評估現場的安全性，迅速將患者脫離險境并實施必要的隔離或警示。患者平放在地，適當暴露，快速評估生命體征，發現心臟停搏則立即進行心肺復蘇。其余按照A(氣道)、B(呼吸)、C(循環)的順序檢查，進行氣道開放、人工輔助呼吸、開放靜脈通路輸液、傷口包扎止血、適當固定骨折、頸椎固定等措施。

1.4.2 院內急診處理(1)通過生命體征的監測對傷情進一步評估觀察意識有無，瞳孔大小;監測血壓、脈搏，觀看面色、呼吸節律、傷口位置，詳查四肢活動度，腹部情況;了解病人的呼吸循環功能，快速判斷出病情的緊急與危重程度。優先解決影響患者生命的緊急問題解除呼吸道梗阻，保證充分通氣、換氣，充分供氧，以防出現呼吸、循環障礙，并作好呼吸道管理，必要時氣管插管行呼吸機輔助呼吸;開放性氣胸封閉傷口并行胸腔閉式引流術。(2)迅速建立2條以上靜脈輸液通路(其中1條最好為深靜脈置管)進行液體復蘇，以恢復有效血容量，對無腹部臟器損傷及骨盆骨折者采用股靜脈置管，若有上述情況者則選擇頸內靜脈置管;選擇以晶體液與膠體液相結合的方法，選用液體為乳酸林格液或生理鹽水和人工合成的羧乙基淀粉等，晶、膠之比為3:1～1:1。對于活動性出血患者則采用限制性液體復蘇，確認出血已控制者則通常選用上述液體通過多條靜脈快速輸入;并備血，做好輸血的準備。(3)再次評估 做扼要而有重點的檢查以明確存在并須優先處理的危及生命的緊急問題，如做腹腔穿刺、頭顱CT、床邊B超等，盡快明確危及患者生命的問題，并給予相應處理;同時采取有效措施，早期防治ARDS及MOF。(4)各部位損傷的進一步處理決定手術處理的優先順序，緊急手術治療;特別危重而無法搬動者于急診室床旁就地手術，手術采用最簡單的方法進行止血、去除污染物、固定骨折，術后立即送ICU監護治療。

2 結果

本組109例嚴重多發傷患者經急診搶救，現場死亡9例，急診室死亡7例;收入病房93例，入院后死亡5例，搶救成功率約為81.7%.早期死亡原因多為嚴重顱腦損傷、高位脊髓損傷、心臟與大血管損傷及嚴重肝、脾、胰損傷。

3 討論

創傷的救治關鍵在于早期，據統計，因創傷而死亡的患者約50%死于創傷現場，30%死于創傷早期，20%死于創傷后期并發癥，因此，早期救治對于創傷特別是多發傷，是搶救成功的關鍵所在.面對傷情復雜且嚴重的患者，首先要采取急救措施，有嚴重多發創傷時要先搶救危及生命的損傷，包括大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實質性臟器出血、腦疝等。在救治中堅持“危重者優先、救命第一”的原則。要立即完成VIPC，具體技術如下:V(Ventilation，通氣)。要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。在處理多發傷患者，特別是頭、頸、胸部傷的患者時，首先應維持呼吸道暢通。對顱腦外傷患者，應及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物，即刻行氣管內插管，必要時用呼吸機進行機械通氣。對頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷的患者，應早期行環甲膜切開或氣管切開術。I(Infusion，輸液)。指通過輸液、輸血擴充血容量及細胞外液。多發傷休克的主要病理變化是有效血容量不足，微循環障礙。因此，在搶救嚴重多發傷患者時，恢復血容量的重要性不次于糾正缺氧。P(Pulsation)。指對心泵功能的監測。多發傷患者發生休克時，除考慮低血容量休克外，還要考慮到心源性休克，特別是伴有胸部外傷的多發傷，可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓導致心泵功能衰竭。有時，低血容量性休克和心源性休克可同時存在。在嚴重多發傷搶救中，要監測心電圖及必要的血液動力學的變化，如中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)。C(Control bleeding，控制出血)。是指在多發傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性出血。其次要做到早期診斷:在補液的同時，在生命體征基本穩定的情況下，對患者進行較全面的檢查和診斷非常重要。為了不遺漏重要傷情，應牢記“CRASH－PLAN”以指導檢查。其含義是:C=cardiac(心臟)，R=respiratory(呼吸)，A=abdomen(腹部)，S=spina(脊髓)，H=head(頭顱)，P=pelvis(骨盆)，L=limb(四肢)，A=arteries(動脈)，N=nerves(神經)。.筆者認為:在嚴重多發傷的搶救過程中應遵循“初步評估→搶救→再評估→再搶救”的原則。在緊急情況下，尤其是現場，要在幾分鐘內根據傷情，對呼吸、循環、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統進行初步評估，并立即進入搶救程序，病情初步穩定后及時轉運;到達急診室再做全面的評估，輔以必要的檢查，必要時可及時行床邊X線，床邊B超，CT等檢查.盡可能早期明確診斷，然后按各部位傷情的輕重緩急安排下一步搶救順序。切忌過多的輔助檢查，以免影響傷后的搶救時間。

對于液體復蘇，創傷性失血性休克傳統觀念認為必須緊急輸液，充分進行液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復至正常水平，以保證臟器和組織的有效灌注。但近年來大量的實驗和臨床研究表明:在活動性出血未得到有效控制前，給患者大量的液體復蘇不僅增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙，減少組織氧供，從而引起酸中毒，同時大量快速輸液還可影響血管的收縮反應，造成血栓移位，致使并發癥和病死率增加，而限制性液體復蘇可避免早期大量液體復蘇的有害作用［3］。研究表明限制性液體復蘇能有效地改善休克期組織臟器的灌注和氧供，減輕血液過度稀釋，減輕酸中毒，可使機體的代償機制充分發揮，減少出血量，對機體有保護作用，可改善創傷性休克的預后。.筆者認為:對于創傷性休克的患者當輸液總量＞1500ml時，收縮壓仍不能回升至90mmHg以上，應在明確損傷部位的前提下及早行確定性手術控制出血，當經擴容后收縮壓升至90～100mmHg時，血壓再次下降，說明有活動性出血存在，應適當控制輸液量，以防增加出血及再出血的可能.實驗表明大量的液體復蘇會降低存活率，因而有專家提出采用“損傷控制復蘇”這個治療策略可能會增加外傷患者生存的幾率［4］但此理論還在發展中，有待臨床進一步驗證。.

另外，大多數醫學專家認為MRDS是引起MOF序貫性器官衰竭的啟動因素，同時多發傷是病程進入MOF的基本原因.這主要是由于多發傷早期休克所致的低氧低灌注狀態以及創傷后期機體內炎性介質、細胞因子和感染所致的細菌內毒素的繼發性損害所致，注意早期保護重要器官功能給予有效器官功能支持是防止發生MOF的重要措施。因此，對于ARDS及MOF的早期防治，筆者認為應注意以下幾點:(1)迅速有效地抗休克治療，改善組織低灌注狀態，注意擴容中晶、膠比例，快速輸液時注意防治肺水腫，對伴有肺挫傷者尤為重要，盡快輸血。(2)早期進行呼吸機機械通氣，改善氧氣供給，加強病人呼吸道管理，防止肺部感染，采取呼氣末正壓通氣(PEEP)是治療ARDS的有效方法。(3)注意尿量監測，保護腎臟功能，慎用對腎功能有損害的藥物。(4)注意胃腸功能監測，早期施行胃腸減壓，防止胃腸道內毒素吸收。(5)早期大劑量激素應用。(6)及時手術治療。

［1］羅學宏主編.急診醫學.北京:高等教育出版社，2008.6;365—370.

［2］陳維庭.首屆全國多發傷學術會議紀要［J］，中華創傷雜志，1994，10(1):30.

［3］.鄭偉華，汪新良，徐華，趙雙彪.限制性液體復蘇救治與積極液體復蘇救治創傷失血性休克的效果比較，中國急救復蘇與災害醫學雜志，2007，9.

［4］裴國獻.多發傷的處理原則與策略中華醫學會第十屆骨科學術會議暨第三屆國際COA學術大會，2008－11－24.