螺旋CT在胰腺癌診斷中的應用

董 杰

(東南大學附屬醫院南京江北人民醫院放射科 210048)

胰腺癌是消化系統惡性度最高、預后最差的一種惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1% ～4%［1］，近年來發病率呈逐漸上升趨勢，CT是診斷胰腺癌的主要手段。當前，手術切除是治療胰腺癌最好的選擇，但80%以上的患者確診時已經是晚期或不能手術切除，早期診斷的準確性顯得尤為重要［2］。MSCT可早期發現胰腺癌，準確地對胰腺癌進行可切除性判斷，指導臨床制定合理的治療和監測方案。2009年1月至2011年6月間收集26例胰腺癌患者的多層螺旋CT平掃及增強資料，并進行回顧性分析，以探討螺旋CT對胰腺癌的診斷及手術可切除性評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月～2011年6月經CT三期增強掃描診斷為胰腺癌的病人26例胰腺癌，其中男15例，女11例，年齡49－86歲。臨床表現出現上腹不適、食欲不振、腹痛、惡心、嘔吐的有19例，出現黃疸的10例，消廋的22例。癌胚抗原(CEA)陽性的20例，CA19－9陽性的26例。

1.2 檢查方法 一般情況下，患者于檢查前按常規禁食8 h，檢查前0.5～1 h口服白開水800～1000 ml，臨檢查前5 min再服300～500 ml白開水以進一步充分充盈胃和十二指腸，胃腔足夠地擴張也有助于使胰腺呈橫位，便于在幾個層面上完整地顯示胰腺及周圍的結構。掃描技術 采用Siemens Sensation 16層SCT機行平掃及增強掃描。常規作仰臥位掃描。掃描范圍自膈頂至胰腺鉤突下方。掃描參數120kV，80 ～120mAs，準直器寬度0.75 mm，重建層厚5 mm。增強掃描采用高壓注射器經前臂靜脈快速注射造影劑碘海醇300mgI/ml，注射速率 2.5 ml/s ，總量 90ml。動脈期、胰腺期、門脈期分別于注射造影劑后20－30 s、30－45 s、60 －70s開始掃描。

2 結果

胰頭部占位的12例，胰體尾部占位的14例。平掃發現胰腺增大的22例，體積未見明顯改變的4例;可見低密度灶的21例，其中發現液化壞死的11例，略低密度5例。腫塊大小在2.0 cm以上的20例;1.0 ～2.0 cm的6例;在MSCT薄層增強掃描中，腫塊均顯示低于正常胰腺組織的大小不等的低密度灶，部分腫塊顯示不均勻強化，但低于正常胰腺的強化密度。在平掃時顯示等密度的腫塊，在MSCT薄層增強掃描中顯示低于正常胰腺組織強化密度的病灶。掃描中可見胰腺管擴張的2例，膽總管擴張的1例，出現“雙管征”9例，與周圍血管分界模糊、周圍脂肪間隙改變的20例。腹腔內淋巴結腫大、轉移的18例，肝臟內發現轉移灶的16例。

3 討論

3.1 MSCT分期掃描的時相選擇胰腺癌在CT掃描最常見直接征象是明顯強化的胰腺實質內的低密度腫塊，為了提高胰腺癌的檢出，更好地顯示腫瘤與胰腺周圍血管及鄰近臟器的關系，多層螺旋CT分期掃描的時相選擇就顯得尤為重要。研究發現大多數胰腺病灶最佳觀測時期就是在胰腺實質期。動脈期和門脈期腸系膜動、靜脈、肝臟分別增強最明顯，是準確判斷血管有無侵犯和發現肝臟轉移灶最敏感的時期。

3.2 胰腺癌MSCT表現胰腺癌是由乏血供的密集的成纖維基質為主要成分，故為低血供腫瘤。胰腺癌還具有嗜神經生長和圍管性浸潤，即常常侵犯胰腺管和膽總管，引起胰腺管和(或)膽總管的擴張、胰腺的萎縮，繼而造成胰液和膽汁分泌障礙。部分胰腺癌在胰腺實質期和門靜脈期均不出現直接征象，因此胰腺癌的這些間接征象對胰腺癌的發現有著重要的意義。胰腺癌特殊的生物學行為和生長方式決定了其MSCT表現:(1)局限性腫塊或彌漫性腫大，胰頭、鉤突、體、尾各部的比例不協凋，外形扭曲、不規則，遠端胰腺萎縮;(2)腫塊密度異常:增強掃描后腫瘤組織強化程度大多低于正常胰腺實質而呈低密度腫塊，少數可呈等密度;(3)胰膽管擴張:導管上皮的腫瘤阻塞主胰管導致遠端胰管擴張，并可伴胰腺萎縮［3］。70%的胰腺癌發生在頭頸部，故使得胰管和膽管的擴張比例相當高，典型時呈“雙管征”;梗阻處擴張膽管可突然中斷、不規則狹窄及環狀強化等;若發現胰管某段的局限性擴張，應高度警惕早期小胰腺癌的發生;(4)繼發潴留性囊腫:胰腺癌破壞胰管可導致胰液外溢，形成潴留性囊腫，多位于腫瘤遠側胰腺組織內，CT上表現為類圓形或球形液性密度影;(5)腫瘤有無血管侵犯、淋巴結和遠處轉移，很大程度上決定能否手術切除、治療和愈后。

3.3 MSCT對早期胰腺癌診斷 胰腺癌作為消化系統常見的惡性腫瘤，其發病率及死亡率是逐年升高，但確診時大多數已屬于晚期，所以手術切除率僅為5% ～25%。小胰腺癌的早期發現，其5年生存率為30%，明顯高于晚期胰腺癌的3%，因此如何早期的發現與正確分期對改變胰腺癌預后非常重要。隨著MSCT的廣泛應用和技術的不斷進步，胰腺三期掃描技術逐漸成熟［4］。數據的快速采集和高分辨率，各向同性及豐富的重建技術等優點，使得螺旋CT被認為是胰腺癌特別是早期胰腺癌診斷的最理想的無創傷的影像檢查手段［5］。國際抗癌聯合會的定義早期胰腺癌是指腫瘤局限于胰腺內，其最大徑＜2.0 cm，無淋巴結轉移和無血管侵犯，病理分期為T1aN0M0。通常發現腫塊的胰腺癌增強掃描時表現為無明顯強化及明顯低于正常胰腺組織的腫瘤。然而并不是所有的胰腺癌都表現為腫塊型，一些小胰腺癌有時平掃并不能明顯顯示出來，可以通過發現胰腺管擴張、“雙管征”、胰腺體積的輕度改變及胰周變化、繼發性囊腫等一些間接征象并結合MSCT增強掃描發現早期胰腺癌。薄層掃描(2～3mm)亦有助于發現小腫瘤［6］。有時胰腺癌雖小但已經發生轉移了，因此小胰腺癌的發現并不等于早期胰腺癌的發現。臨床工作中診斷早期胰腺癌要密切結合MRI、PET/CT、ERCP、超聲、腫瘤標記物聯合檢測(CA19－9、CA125、CA50 及 CEA)等多種檢查方法，才可做出比較明確的診斷。力爭找到早期胰腺癌的診斷依據，發現隱匿的早期胰腺癌，提高患者的生存率及改善預后。

3.4 MSCT對胰腺癌的可切除性評價 目前通過CT掃描判斷腫瘤不可切除的標準包括:出現轉移性病變(如肝轉移、腹膜轉移)、胃或結腸等相鄰器官受侵，以及胰旁血管阻塞或包繞。但如果僅有門靜脈包繞不能視為手術禁忌，因為術中可將受侵的門靜脈與腫瘤一同切除，然后再重建血管。C T檢查可以精確預測不能切除的病變。然而，CT掃描的陽性預測價值卻很低，大約25% ～50%經CT掃描預測為可切除的病變在剖腹探查時卻不能被切除。小的腹膜轉移和肝轉移以及腫瘤侵犯血管是病變不能切除的最常見原因，而雙期多探頭CT掃描以及三維重建影像的出現，有助于改進可切除病變的術前決策。

綜上所述，螺旋CT作為一種無創、快速而準確的影像檢查方法，對于胰腺癌的診斷及術前可切除性評判發揮了重要的作用，是一種值得推廣的檢查手段。

［1］趙心明，周純武，吳寧，等.胰腺多層螺旋CT灌注研究［J］.中華放射學雜志，2003，37(9):845 －850.

［2］張紅梅，周純武，趙心明，等.不同掃描方案的多層螺旋CT檢查在胰腺癌術前評估中的價值［J］.放射性實踐，2008，23(10):1120 －1124.

［3］周康榮.螺旋 CT［M］.上海:上海醫科大學出版社，1998:157－158.

［4］王玉山.多層螺旋CT三期掃描在胰腺癌診斷中的應用［J］.臨床醫學，2009，29(7):74 －75.

［5］楊喆 ，倪之璽.螺旋 CT在胰腺癌檢查中的價值［J］.醫學影像學雜志，2003，13(6):377.

［6］曹丹慶，蔡祖龍.全身CT診斷學.人民軍醫出版社，2005，5:485.