輸尿管鏡手術致輸尿管損傷處理及預防

利宏泰 張東文 王磊

輸尿管鏡手術是較為普及的一種微創手術[1]，在泌尿外科中廣泛使用，尤其是治療輸尿管結石，但其對輸尿管壁有一定的損傷，而全層長段輸尿管撕脫損傷為最嚴重的并發癥[2]。因此，實施輸尿管鏡手術需注意防止輸尿管損傷，若發生損傷要及時給予正確處理。本文選取2006年1月至2011年1月在我院行輸尿管鏡手術的患者共380例進行回顧性分析，總結和分析輸尿管損傷的原因，并提出預防措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2006年1月至2011年1月在我院行輸尿管鏡手術的患者共380例，其中男性297例，女性83例，年齡5～85歲，平均43.6歲。病程2天～5年。由于輸尿管、血尿未知原因梗阻、懷疑輸尿管、腎盂站位等進行輸尿管鏡手術76例，進行輸尿管鏡下輸尿管狹窄內切開術4例；輸尿管結石312例，其中雙側輸尿管結石12例，結石長徑為0.6cm～2.5cm，平均為1.01cm，雙頻激光碎石117例，氣壓彈道碎石198例。由于婦科手術損傷輸尿管及盆、腹腔腫瘤導致梗阻性腎衰進行輸尿管鏡直觀6例，留置雙J管后雙J管遠端回縮輸尿管鏡下拔除雙J管2例。

1.2 方法

全部患者均進行硬脊膜外麻醉或全麻，取截石位。應用奧林巴斯8.6/9.8Fr輸尿管硬鏡，在電視監視下降輸尿管鏡經尿道插入膀胱，于輸尿管中置入F3導絲，采用“上挑式”在液壓擴張下入鏡，進入輸尿管后降低水流灌注壓，保持視野清晰，邊觀察邊進鏡。采用廣州捷倫醫療器械有限公司APL氣壓彈道碎石機。輸尿管狹窄于斑馬導絲的引導下進行狹窄內切開。

1.3 統計學分析

所有數據均采用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理，其中計數資料采用x2檢驗。若P＜0.05，則差異具有統計學意義。

2 結果

全部患者的手術時間為9min～155min，平均39.3min。一共有19例輸尿管鏡術致輸尿管損傷（5.00%），其中輸尿管穿孔6例（1.57%），輸尿管口嚴重撕裂3例（0.79%），輸尿管黏膜袖狀剝離5例（1.13%），假道形成3例（0.79%）。17例輸尿管損傷患者留置雙J管保守治療，3例開放手術。

6例輸尿管穿孔中，發生輸尿管結石5例，其中4例發生在碎石過程中，1例發生在進鏡過程中；1例發生在輸尿管狹窄內切口病人，狹窄段下方由于不慎被電鉤劃破導致穿孔。有5例輸尿管鏡成功跨過穿孔留置雙J管，有1例由于未找到正常輸尿管管腔改為開放手術，取石及修補穿孔。

3例輸尿管口嚴重撕裂均發生于輸尿管鏡下碎石取石患者中，其中2例輸尿管口過細，1例輸尿管口開口靠后外一側，均出現在置鏡過程中，術后留置雙J管，未進行特殊處理。

5例輸尿管黏膜袖狀剝離是由于輸尿管結石，發生位置于順光壁間段或以上，均在輸尿管下端，在進鏡過程中由于輸尿管管腔過于細小，勉強進鏡而發生輸尿管黏膜袖狀剝離。

3例輸尿管假道形成中有1例盆腔腫瘤，2例輸尿管結石，均發生在輸尿管進鏡過程中，因導絲引導偏離管腔導致黏膜下假道形成。

3 討論

輸尿管鏡手術在臨床上已廣泛用于輸尿管疾病的診斷和治療，且逐步取代了傳統的開放手術。但由于使用輸尿管鏡方式不當、操作技術不熟練、器械配備不完善、患者病情復雜等因素會對輸尿管產生一定的損傷。因此，預防和正確處理輸尿管損傷尤其重要。

在手術過程中操作細膩輕柔，保持視野清晰，盡量不在同一部位反復操作，輸尿管導絲經過彎曲段修正彎曲等能防止和降低輸尿管穿孔的發生。采用輸尿管口擴張器或輸尿管鏡液壓灌注泵進行液體擴張后于斑馬導絲引導下進鏡能夠預防輸尿管口嚴重撕裂，在術中預防膀胱過度充盈導致輸尿管口側向移位也能減少輸尿管口撕裂[3]。術中及時發現將導絲、導管、輸尿管鏡回抽，于輸尿管鏡直視下將導絲、導管回到正確的輸尿管腔中，一般不會將損傷繼續加大。發生輸尿管黏膜袖狀剝離應停止繼續進鏡，留置導絲，采用輸尿管擴張器擴增輸尿管后再進鏡或改用細的輸尿管鏡，若仍無法進鏡可留置雙J管，4w后再行處理病變。

綜上所述，提高認識輸尿管手術致輸尿管損傷，采取正確的操作技術，及時作出準確的判斷和處理，可預防和降低輸尿管鏡手術對輸尿管的損傷。

[1]黃永明,嚴坤,林斌,等.經皮腎穿刺輸尿管鏡治療上段輸尿管結石68例分析[J].當代醫學,2010,16(27):96-97.

[2]王進,李琦,張建華,等.輸尿管鏡手術致輸尿管長段撕脫的診治[J].山西醫科大學學報,2011,42(4):350-351.

[3]沈瑞林,湯志靈,白志強,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石失敗原因分析[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(10):628-629.