內窺鏡輔助下眶路篩前動脈結扎治療頑固性鼻出血臨床觀察

張潛英 岳顯 韋軍 黃堅 唐正其

鼻出血是鼻科的常見病、多發病，長期以來首選治療方式一直是前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞，仍不能治愈的則采用各有關動脈的結扎術、栓塞術等[1]。近年來，內窺鏡技術不斷得到完善和普及，絕大多數鼻出血都能在內窺鏡下經鼻腔填塞、微波熱凝或者等離子治療而停止。少數頑固的鼻出血就比較棘手，值得大家探討其有效的止血方法。故現將我院采用內窺鏡下眶路篩前動脈結扎治療頑固性篩前動脈性鼻出血臨床報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院2008年1月～2010年12月通過內窺鏡輔助下經眶路結扎篩前動脈性鼻出血共4例，均為男性，年齡45～81歲，平均62歲。發病誘因：過度疲勞后鼻出血1例，鼻外傷后篩竇骨折伴鼻出血1例，無明顯誘因鼻腔出血2例；其中伴有高血壓者2例，伴糖尿病者1例。就診時患者鼻腔已反復出血3～15d，平均6.7d。3例患者出血量累計約200～1500ml，平均730ml。在做篩前動脈結扎前4例均做前后鼻孔填塞，鼻內鏡下尋找出血點并行微波熱凝止血3例，輸血2例，術前均靜滴抗生素、止血劑、鎮靜劑。并排除了遺傳性疾病、血液病及肝腎等慢性疾病，排除鼻腔、鼻竇及鼻咽腫瘤，排除腦脊液鼻漏及假性頸動脈瘤出血。

1.2 手術方法

患者取平臥位，術者位于患者的右側。鋪巾后，確認術眼的內眥和眼眶內、下和上緣。自眶上切跡內側向內下至內眥內側0.5cm處弧形切口長約1～1.2cm，切開皮膚、皮下組織至骨膜層，在骨膜下向眶內分離。將眶內容牽向外下，置入內窺鏡（德國STROZ公司產鼻內窺鏡及監視系統），在顯示系統直視下用帶吸引器的剝離子緊貼眶骨內上方進行剝離。辨認骨縫，尋找篩前動脈。篩前孔和篩后孔常位于額篩縫上，又因為這骨縫與表淺的鼻額縫和額淚縫同在一條延續的骨結合線上，因此，可以自前向后依次確認鼻額縫-額淚縫-額篩縫來尋找篩前動脈。在篩前孔內，篩前動脈并不是孤立地行走的，常常與同名的靜脈和神經同行，被結締組織包繞形成束。單獨分離篩前動脈操作較困難，我們是將這根血管神經束一并結扎。

2 結果

4例經內窺鏡輔助下眶路篩前動脈結扎后，立即取出鼻腔填塞物，內窺鏡下觀察鼻腔無出血。術后進行抗感染，對癥等綜合治療，5～7d拆線治愈出院。臨床隨訪（2月～2a）未見復視、溢淚、眼球活動障礙、無眶內血腫、視力下降、額部感覺異常、頭痛等并發癥；鼻部未再出血，鼻腔無感覺異常或干燥感。

3 討論

頑固性篩前動脈性鼻出血因出血量大、反復發作，如不及時正確處理，可引起各種嚴重后果，甚至危及患者生命[2]。中老年對鼻腔填塞耐受力差，經不起反復前后鼻孔填塞。一旦藥物治療、填塞壓迫、微波及等離子電凝治療無法有效控制鼻出血，應積極采用動脈結扎治療方案[3]。故把握手術的適應證不容忽視，而確認鼻出血的責任血管是來源于篩前動脈系統是手術的關鍵。篩前動脈行程經過3個解剖部位：眼眶、篩迷路和前顱凹[4]。受外傷、高血壓及糖尿病所致血管硬化等因素影響，篩動脈及其分支的任一部位均可受損，能否找到出血部位，與篩前動脈破損部位有關。發生在篩前動脈末梢支的出血，往往位于以嗅裂區為中心的鼻腔上部區域，出血量相對較少，診斷治療都較為容易。而篩動脈迷路段受損，其部位深在隱蔽，因受篩竇氣房骨壁的限制，斷端不能收縮和回縮，出血量大且不易控制，活動期血液于鉤突溝、篩泡溝洶涌而出，視野不清給篩動脈性鼻出血診斷帶來困難。本組4例嚴重的篩動脈性出血間歇期常規檢查及內窺鏡檢查均未見出血點，活動期通過吸引器吸引鼻腔血液，出血高峰期過后但出血尚未停止時抽除鼻腔填塞物，或頻繁更換鼻道棉片觀察出血來源見出血來源于中鼻甲平面以上。明確出血部位是治療鼻出血的關鍵，對可見的出血點，通常采用局部填塞、燒灼(電凝、激光、微波、化學制劑等)或冷凍治療，均能奏效。本組4例頑固性嚴重篩前動脈出血，常規治療不能奏效，故采取內窺鏡輔助下眶路篩前動脈結扎治療，最終達到止血目的。

筆者認為，使用內窺鏡眶路篩前動脈結扎與傳統的眶路術式比較有以下優點：(1)切口小，對周圍組織損傷輕，遺留疤痕少，達到微創目的；(2)明視下進行手術，撕扯、牽拉少，損傷淚囊、眼球、視神經機會減少，從而增加手術的安全性；但亦存在以下不足：無法雙手操作，只能一手持鏡一手操作，術者必須熟練掌握內鏡使用技巧，盡量避免擠壓眼球側，以免引起眶筋膜破裂導致眶血腫形成。因此，此技術可應用推廣在難治性篩前動脈出血、常規前后鼻孔填塞及鼻內窺鏡下治療無效的病例中。

[1]杜青艷,賈淑艷,王銀玉,等.老年性鼻出血患者的護理[J].當代醫學，2011,17（15）：121-122.

[2]Elahi MM, Parries LS,Fox AJ,et al.Therapeutic embolization in the treat ment of intractable epistaxis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg ,1995,121(1):65-69.

[3]李良波.頑固性鼻出血的臨床治療[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2009,23(14):661.

[4]李勇,陸忠琪.篩動脈的臨床應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,1991,9(2):93-94.