外科診治36例延遲性脾破裂臨床觀察

劉寶存

脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官，被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，在外傷和暴力作用下容易發生破裂出血[1-2]。脾破裂發生率高達各種腹部損傷的20%～40%[3]。為探討外科診治延遲性脾破裂方法和療效，筆者對本院36例患者的病例資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2000年1月～2010年1月期間普外科36例脾延遲性破裂患者為研究對象，所有患者經B超、CT、腹腔穿刺及診斷性腹腔灌洗等檢查均為確診病例。其中男27例，女9例；年齡13～65歲，平均（39±20.8）歲。致傷原因：交通傷10例、墜落傷7例、跌傷5例、鈍擊傷14例，所有患者均為腹部閉合性損傷。從外傷至出現脾破裂癥狀時間最短72h，最長達28d；其中3d內3例，4～7d內12例，7～15d內10例，15～28d內11例。患者臨床表現為不同程度的全腹壓痛、反跳痛及左上腹部或左季肋區疼痛，其中合并血氣胸者4例，合并左腎挫傷3例，合并左肋骨骨折6例，伴失血性休克17例。根據2000年9月第六屆全國脾臟外科學術研討會上制定的“脾臟損傷性程度分級”標準:Ⅰ級6例、Ⅱ級12例、Ⅲ級13例、Ⅳ級5例。

1.2 方法

脾修補術：對于脾包膜裂傷或線形脾實質裂傷的患者適用，方法為先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，以無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1-0細羊腸線或3-0絲線縫扎活動性出血點再縫合修補裂口。術后用熱鹽水紗布壓迫或敷止血劑直至針眼滲血完全停止。

部分脾切除術：對于單純修補無法止血或受損的脾組織已失去活力，切除后能保留半數以上的脾實質者適用。手術方法為先充分游離脾臟、以無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，切除所有失去活力的脾組織，分別結扎或縫扎各出血點，術后用熱鹽水紗布壓迫或敷止血劑直至針眼滲血完全停止，最后用帶蒂大網膜覆蓋。

2 結果

本組36例患者均采取手術方法治療，其中脾修補術16例，部分脾切除術20例，術中全部放置腹腔引流管，引流出淡血性液體50～300mL。出現并發癥情況為，肺炎5例，發熱14例，腸梗阻3例，經對癥治療均好轉，全組患者無死亡病例。

3 討論

延遲性脾破裂是腹部鈍性創傷后（48h內）無腹內損傷的臨床證據以及B超檢查正常者其后發生的脾破裂出血，多數患者在傷后2周內甚至更長時間后出現延遲性脾破裂[4]。延遲性脾破裂的發生機制有以下方面，其一，脾外傷包膜撕裂出血少，緩慢增多經過一段時間后出現腹腔內大出血癥狀；其二，腹外傷致包膜裂傷，血凝塊嵌頓裂口，當其溶化松解出現腹腔內大出血癥狀；其三，脾破裂包膜撕裂大網膜及周圍臟器包裹擠壓裂口，經過一段時間后大網膜被浸軟，出現腹腔內大出血癥狀；其四，腹部鈍性傷造成脾實質損傷而脾包膜完整，包膜下出血及血腫經過一段時間后張力增大，包膜破裂出現腹腔內大出血的癥狀；其五，脾實質或包膜下血腫，經過一段時間后形成的假性囊腫破裂引發腹腔內大出血[5]。延遲性脾破裂臨床表現以內出血及血液對腹膜引起的刺激為顯著特征，并常與出血量和血速度密切相關。出血量少且癥狀較輕者，除腹痛外，無明顯癥狀，但隨著出血量的增加，也會表現為休克前期表現，出血量大且速度快者短時間內就會發生低血容量性休克，病情十分危急[6]。延遲性脾破裂具有隱匿性強、延遲破裂時間長的特點，患者一旦發病，往往情況較為危急[7-8]。同時其腹腔內出血、腹痛等癥狀均與肝破裂有相似之處。因此，更應注意延遲性脾破裂的早期診斷及鑒別診斷，早期診斷對于及早治療和預防漏診有較大的臨床價值。在治療方面，傳統的治療方法主張不論脾裂傷程度如何均有全脾切除指證，這一理論逐漸被更多的研究結果推翻，因為脾是人體重要免疫器官，切除后會造成免疫系統完整性的嚴重破壞，最終導致的暴發性感染會嚴重危及患者的生命安全和未來的生活質量。因此，臨床治療延遲性脾破裂均主張“搶救生命第一，保留脾第二”的原則[8]。本組36例患者均采取了非全切治療，最大限度地為患者保留脾臟，結果所有患者均痊愈出院，回訪結果證實，因未完全切除脾臟，患者免疫力得以保護，發熱、感染等并發癥均較快得到好轉，預后較好。

[1]華浩水.外傷性脾破裂的治療體會[J].當代醫學，2010，16（16）：66-67.

[2]錢志超，熊奇如.25例外傷性延遲性脾破裂診治[J].肝膽外科雜志，2009，17(6)：22-24.

[3]張瑞軍.延遲性脾破裂42例診治與體會[J].山西醫藥雜志，2009，38(10):86-88.

[4]郭鵬，強澤好，沈大友，等.外傷性延遲性脾破裂17例臨床分析[J].蚌埠醫學院學報，2010，35(3):103-104.

[5]童兆慶.外傷延遲性脾破裂的診斷與治療(附19例報告)[J].中外醫療，2010，29(28):39-41.

[6]馮秀麗，鄭玲，郭茹.延遲性脾破裂的臨床護理體會[J].中國傷殘醫學，2010，18(3):54-55.

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