子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤的臨床應(yīng)用與研究綜述

張黎菲 陳青

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于30～50歲的婦女，以40～50歲最為多見(jiàn)。在30～50歲婦女中，其患病率可達(dá)20%～80%[1],約占育齡期婦女的20%～25%[2]。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的發(fā)展， 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（Uterine Artery Embolization，UAE）運(yùn)用于子宮肌瘤自1995年由法國(guó)學(xué)者Rvina等首次報(bào)道后[3]，近年得到廣泛應(yīng)用及極大發(fā)展。目前在我國(guó)已有許多地區(qū)開(kāi)展此方法治療子宮肌瘤，并取得良好療效。現(xiàn)將近年UAE在我國(guó)有癥狀子宮肌瘤(symptomatic uterine myoma)中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進(jìn)行綜述。

UAE 是通過(guò)放射介入的方法經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺直接將動(dòng)脈導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，然后注入永久性栓塞微粒，其治療機(jī)制是通過(guò)缺血致瘤組織變性、壞死、萎縮和通過(guò)阻斷肌瘤本身血供的方式起作用的[4]。子宮肌瘤為富血管良性腫瘤，其瘤體血供特性為均由子宮動(dòng)脈提供[5]，而瘤體對(duì)缺氧的耐受性較正常組織低，并呈現(xiàn)激素依賴性，當(dāng)血流被阻斷，一方面瘤體缺血、壞死，另一方面瘤體的雌激素水平下降影響肌瘤生長(zhǎng)，因此UAE可以僅導(dǎo)致瘤體的壞死但保留子宮。

1 栓塞劑的選擇

栓塞劑的選擇取決于栓塞血管的直徑及希望栓塞時(shí)間的長(zhǎng)短，栓塞劑的選擇原則是直徑為150～1000μm無(wú)生物降解、組織反應(yīng)小、無(wú)再通可能的永久性、末梢性栓塞劑[6]。在我國(guó)已報(bào)道文獻(xiàn)中，常用的栓塞劑有PVA(polyvinyl alcoh01)、平陽(yáng)霉素碘油乳劑、明膠海綿顆粒，栓塞效果基本相似，其中PVA是目前被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床的首選栓塞劑，此外丙烯酸明膠微球(tris—acryl gelatin microspheres)也是被美國(guó)FDA批準(zhǔn)并為歐美學(xué)者推崇的栓塞材料[7]，我國(guó)學(xué)者有報(bào)道用海藻酸納微球[8]、真絲微粒[9]做UAE，稱療效良好，但樣本量有限且目前尚未見(jiàn)有說(shuō)服力的與PVA、丙烯酸明膠微球的對(duì)照研究報(bào)道。另外還有如含丹那唑、山莨菪堿等藥物的載藥微球[10-11]、黃體酮—平陽(yáng)霉素乳劑[12]也已在臨床運(yùn)用中，并取得一定效果，但是樣本量有限并尚缺乏進(jìn)一步中遠(yuǎn)期療效觀察。總之尚沒(méi)有出現(xiàn)一種公認(rèn)的理想栓塞劑。

2 適應(yīng)證與禁忌證

UAE治療子宮肌瘤主要針對(duì)癥狀性子宮肌瘤，特別適合于那些有嚴(yán)重貧血或盆腔疼痛，而傳統(tǒng)的非手術(shù)方法治療失敗而又拒絕手術(shù)或不適宜手術(shù)治療的患者。包括肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)者，手術(shù)治療有高風(fēng)險(xiǎn)的患者，肌瘤增長(zhǎng)稍快但尚未達(dá)到子宮切除指征者(子宮肌瘤直徑＜5cm者栓塞治療成功率較高)。

絕對(duì)禁忌證有妊娠、帶蒂的漿膜下肌瘤和不能排除惡性可能的子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌及雙側(cè)附件包塊、合并壓力性尿失禁或子宮脫垂等盆腔疾病。

相對(duì)禁忌證有凝血功能障礙，此外在國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)第17屆年會(huì)上，Ravina重新評(píng)價(jià)了該技術(shù)后認(rèn)為漿膜下肌瘤直徑＞6cm者，容易發(fā)生栓塞術(shù)后腸粘連及腹部并發(fā)癥；較大的黏膜下肌瘤(直徑＞5cm)，容易發(fā)生栓塞術(shù)后嵌頓及宮腔感染；直徑＞8cm的肌壁間肌瘤，容易發(fā)生栓塞術(shù)后綜合征，且肌瘤縮小不滿意使栓塞失敗率增加，也應(yīng)為相對(duì)禁忌證[13]。

在我國(guó)已報(bào)告的病例中，最大肌瘤可達(dá)體積521.6cm[14]，另外還有漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤[14-16]進(jìn)行UAE并取得療效，但具體各種肌瘤的大小并未見(jiàn)描述。

3 臨床療效

臨床癥狀、瘤體及子宮體積、血紅蛋白指標(biāo)、是否有嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生等是目前我國(guó)報(bào)道中主要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，而在國(guó)外的研究中，生命質(zhì)量(UFS—QOL)評(píng)分也是作為一項(xiàng)主要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。可通過(guò)彩色多普勒超聲、核磁共振、CT等方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

據(jù)在國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道中，UAE的總體獲益率為92%～96%(其中顯效率40%～70%，有效率30%～50%)，無(wú)效率3%～6%。北美及歐洲的隨訪資料表明，UAE后懷孕者已超過(guò)100余例，多數(shù)對(duì)受孕及分娩無(wú)明確不利影響。也有少數(shù)報(bào)道，UAE后孕產(chǎn)患者可能發(fā)生胎盤(pán)異常。歐洲一組12l例隨機(jī)對(duì)照研究：63例接受肌瘤切除，58例接受UAE。隨訪時(shí)間12～24.9個(gè)月，發(fā)現(xiàn)UAE后發(fā)生不孕的概率和自發(fā)流產(chǎn)的概率高于肌瘤切除術(shù)。UAE的操作時(shí)間、患者恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均較外科切除的短，在技術(shù)成功率、療效、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、對(duì)卵巢功能的影響等方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在我國(guó)，張國(guó)福等報(bào)道85例癥狀性子宮肌瘤行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)患者中，栓塞成功率達(dá)100%,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪6～36個(gè)月,所有病例月經(jīng)恢復(fù)正常;貧血病例,血紅蛋白升至正常范圍。術(shù)后6個(gè)月肌瘤平均縮小57.5%。吳文澤等報(bào)道132例子宮肌瘤行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)患者中術(shù)后隨訪1～6個(gè)月,經(jīng)B超測(cè)量術(shù)后6個(gè)月時(shí)肌瘤體積縮小均達(dá)66%以上。劉兆玉等報(bào)道118例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)患者，應(yīng)用子宮肌瘤癥狀和生命質(zhì)量(UFS—QOL)調(diào)查表評(píng)價(jià)其術(shù)前及術(shù)后生命質(zhì)量的變化，并對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。同時(shí)觀察子宮及肌瘤大小變化。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月肌瘤及子宮體積平均分別縮小49.6%和45.2%。栓塞術(shù)后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生命質(zhì)量各因子評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，65%患者臨床癥狀明顯改善，接近80%患者肯定或很可能再次選擇UAE治療子宮肌瘤[13]。李廣琪等總結(jié)多中心經(jīng)子宮動(dòng)脈介入栓塞治療的病例1151例，結(jié)果顯示術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查超聲瘤體縮小比率：3個(gè)月縮小1/2的約3l%，6個(gè)月縮小1/2的約6l%，12個(gè)月縮小1/2的約78%，約6.9%瘤體大小無(wú)變化，約1.4%無(wú)效。

在一項(xiàng)國(guó)外對(duì)子宮肌瘤子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪中，40名婦女中7名（18%）行子宮切除術(shù)，33名保留子宮的婦女中，有29人出現(xiàn)癥狀，其中 4例患者癥狀嚴(yán)重，QOL評(píng)分為50至85，整體生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)60至66。

國(guó)內(nèi)關(guān)于遠(yuǎn)期療效的報(bào)道尚少，王新明等報(bào)道47例子宮肌瘤雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后隨訪12～60個(gè)月，月經(jīng)量過(guò)多癥狀改善占97.4%(38/39)，下腹壓迫癥狀改善100%(23/23)，B超復(fù)查T(mén)UAE后1 a、3 a、5 a肌瘤平均體積縮小率為59.8%、63.2%、6.6%，子宮平均體積縮小率分別為51.3%、52.4%、55.6%(P＜0.001)。肌瘤栓塞后再發(fā)率4.25%(2/47)，2例患者2次懷孕分娩。陳芳等報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤后妊娠23例，其中流產(chǎn)5例(均為胚胎停止發(fā)育)(21.74%),早產(chǎn)7例(30.43%),足月順產(chǎn)2例,足月剖宮產(chǎn)術(shù)9例(39.13%)。產(chǎn)時(shí)出血1例(5.56%),產(chǎn)后子宮復(fù)舊良好17例(94.44%)。

4 不良反應(yīng)與并發(fā)癥

4.1 栓塞后綜合征：發(fā)生率為10%～40%，與栓塞后組織缺血變性、水腫、壞死、炎性物質(zhì)滲出及毒素吸收有關(guān)，肌瘤直徑＞8cm者發(fā)生率較高。除了下腹部疼痛外，可有發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲缺乏等，絕大多數(shù)為自限性，經(jīng)保守和支持治療可在2～5d緩解。

4.2 感染：UAE后子宮或肌瘤感染是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，已有UAE后發(fā)生化膿性子宮內(nèi)膜炎、子宮積膿及嚴(yán)重?cái)⊙Y的報(bào)道，發(fā)生率為1%～2.6%。

4.3 閉經(jīng)分暫時(shí)性閉經(jīng)和永久性閉經(jīng)，前者發(fā)生率為5%～10%，多于術(shù)后2～4個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)周期，與一過(guò)性卵巢缺血有關(guān)。永久性閉經(jīng)的發(fā)生率在不同年齡組差別較大，其中＜45歲者發(fā)生率為0%～3%，＞45歲患者發(fā)生率為7%～14%。

4.4 下肢深靜脈血栓 我國(guó)已有UAE后并發(fā)DVT及致死性肺栓塞的報(bào)道，所用栓塞材料多為碘油+平陽(yáng)霉素，是UAE后肌瘤壞死釋放某些因子導(dǎo)致高凝狀態(tài)，還是栓塞材料本身促進(jìn)凝血因子濃度增高，是一值得關(guān)注的問(wèn)題。

4.5 非靶向栓塞 主要為栓子進(jìn)入卵巢、陰道、膀胱、盆底肌肉和韌帶及相鄰組織器官血管所致的相應(yīng)組織的功能減退。有報(bào)道UAE術(shù)后發(fā)生梗阻性腎功能衰。

4.6 其他如穿刺處血腫、動(dòng)一靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、夾層形成、局部動(dòng)脈血栓形成、子宮壞死、腸粘連及腹部并發(fā)癥、坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

5 需要思考的問(wèn)題

作為開(kāi)腹及腹腔鏡、宮腔鏡下子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)以及藥物治療的替代治療方法，因具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、有效率較高、患者易耐受、可以保留子宮以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，即使栓塞失敗或效果不佳，仍可應(yīng)用手術(shù)及藥物等手段進(jìn)一步治療，為其他治療留有選擇余地。因此有極大的發(fā)展空間，但是仍有以下問(wèn)題需要思考：

5.1 適應(yīng)證與禁忌證 UAE治療子宮肌瘤應(yīng)對(duì)肌瘤的類(lèi)型和大小進(jìn)行考慮。目前對(duì)于子宮肌瘤的治療手段較多，每種方法都有其利弊，不可不加選擇地盲目采用UAE治療子宮肌瘤，否則不僅會(huì)降低其療效，而且會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性，給患者帶來(lái)不必要的負(fù)擔(dān)和損失。可以從各報(bào)道中看出，我國(guó)很多地方對(duì)于子宮肌瘤的大小、子宮肌瘤性質(zhì)方面掌握指征較為寬泛，比如巨大子宮肌瘤、粘膜下肌瘤的處理上。巨大子宮肌瘤如果采用UAE進(jìn)行治療，壞死組織吸收可引起較為嚴(yán)重的栓塞后綜合征；對(duì)于瘤蒂細(xì)長(zhǎng)的漿膜下肌瘤患者，因栓塞后肌瘤壞死脫落到腹腔仍需進(jìn)一步處理，故不宜選擇UAE；對(duì)于較小的或帶蒂的黏膜下肌瘤，經(jīng)陰道手術(shù)或?qū)m腔鏡下肌瘤切除或許更適于患者。因此，需要制定出明確與嚴(yán)格的適應(yīng)證、禁忌證規(guī)范。

5.2 在醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的背景下，對(duì)于療效的評(píng)估中應(yīng)該重視生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)，從而真正使患者獲得身心的康復(fù)，這樣也將促進(jìn)UAE的進(jìn)一步發(fā)展。

5.3 研究目前仍局限于醫(yī)院的病例總結(jié)，樣本量有限，尚缺乏多中心大樣本的隨機(jī)病例對(duì)照研究，因此所提供的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、精確性仍有不足，另外仍缺乏療效的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，無(wú)法客觀對(duì)該技術(shù)作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。

5.4 未來(lái)在如新型栓塞材料的研發(fā)、減少正常子宮和卵巢的損傷等方面需要進(jìn)一步探討，UAE與其余各種治療的比較、UAE后的遠(yuǎn)期療效、UAE對(duì)卵巢功能及生殖的影響等需要進(jìn)一步觀察。

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