四肢多發骨折合并腹部閉合性損傷的處理

宋朝暉，白曉誼，彭阿欽，吳春生，宋連新，張世強

（1.河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北石家莊 050051；2.河北省人民醫院老年病一科，河北石家莊 050051）

四肢多發骨折合并腹部閉合性損傷的處理

宋朝暉1，白曉誼2，彭阿欽1，吳春生1，宋連新1，張世強1

（1.河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北石家莊 050051；2.河北省人民醫院老年病一科，河北石家莊 050051）

目的探討四肢多發骨折合并腹部閉合性損傷處理原則。方法對2003年7月—2009年7月收治的四肢骨折合并腹部閉合性損傷患者127例進行回顧性分析。結果127例患者中行腹部手術89例（70%），非手術治療38例（30%）。行一期骨折內固定12例（9.4%），行二期骨折內固定98例（77%），非手術治療7例（5.5%），延遲診斷8例（6.3%），死亡2例。結論多發傷患者應嚴格遵守治療原則，避免延遲診斷和漏診。

骨折；腹部損傷；治療

2003年7月—2009年7月，我們共診治四肢骨折合并腹部閉合性損傷患者127例，其特點歸納如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者中男性95例，女性32例，年齡14～80歲，平均38歲；其中脾破裂伴四肢骨折58例（45.7%），肝破裂伴四肢骨折24例（18.9%），肝脾破裂伴四肢骨折12例（9.4%），腸破裂損傷11例（8.6%），腎挫裂傷、胰腺、腸系膜，腹膜后血腫等22例（17.3%）。

1.2 結果：127例患者中行腹部手術89例（70%），以脾破裂為主，非手術治療38例（30%）。行一期骨折內固定12例（9.4%），行二期骨折內固定98例（77.0%），非手術治療7例（5.5%），延遲診斷8例（6.3%），死亡2例。

2 討 論

2.1 及時全面診斷，避免延遲診斷及漏診：四肢多發骨折往往是由車禍、高處墜落傷等造成的嚴重損傷，容易合并內臟損傷，早期由于患者呼吸循環不穩定，意識障礙，延遲臨床表現［1］以及骨折局部疼痛掩蓋其他臨床癥狀等原因，給其臨床診斷造成困難而導致延遲診斷，甚至漏診，據統計，多發傷漏診率為8.1%［1］，在所有漏診病例中43.8%是不可避免的［2-3］。Muckart等［4］報道漏診總病死率為44%。本組127例患者中由延遲診斷8例（6.3%），死亡2例。

2.1.1 詳細了解致傷因素，判斷傷情：患者受傷時的情況、致傷因素的大小、作用力的方向、作用部位對我們判斷患者的傷情十分重要，而多發傷患者往往不能提供詳細的資料，因此，我們往往只能從四肢骨折情況判斷全身情況，股骨干、肱骨干骨折多由高能量損傷所至，低能量損傷即可造成肩、腕部損傷，股骨干骨折與腸破裂、腹膜后出血密切相關，Adi1i等［5］認為車禍造成的肱骨干骨折患者腹部損傷的可能性明顯增高，而肱骨干骨折同時伴有股骨干骨折患者，肝脾損傷發生率明顯高于僅有肱骨干骨折者。

2.1.2 認真全面查體：嚴密臨床觀察單純多發骨折后由于創傷、失血以及疼痛等原因，可造成創傷性休克，易與并發腹腔實質臟器破裂出血引起的失血性休克相混肴，因此，凡遇到休克患者應判斷是單純骨折引起還是合并有腹部實質器臟的損傷。單純骨折引起的休克，經一般的抗休克措施，骨折妥善固定后一般血壓均能回升，在不明原因抗休克無效，與骨折所示臨床表現不相符時，應考慮合并內臟損傷［6］。

合并空腔臟器破裂時可造成腹膜炎，表現為壓痛、反跳痛、肌緊張，但早期臨床表現往往不明顯，常常以膀胱直腸刺激癥為主要表現［4］，這一點臨床上應特別注意。

2.1.3 借助現代化檢查手段，提供診斷準確率：對生命體征不平穩者，應急診B超檢查，安全快捷，靈敏率80%以上，特異性達到94%～100%。對于生命體征平穩者，全身CT掃描，不僅能清晰顯示頭顱、胸、腹腔內臟器的損傷，還能對其嚴重程度作出評價，為選擇治療方案、提供客觀依據［7］。

2.2 把握搶救時機：通常多發傷患者有3個死亡高峰，①第一死亡高峰是傷后數分鐘，約占50%，主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟、主動脈等大血管撕裂，常常來不及搶救；②第二死亡高峰出現在傷后67h以內，約占30%，主要死因為腦內血腫、血氣胸、肝脾破裂等，如搶救及時，大部分可免于死亡；③第三個高峰約在傷后數天或數周出現，約20%，主要死因為嚴重感染和器官功能衰竭［5］。因此對多發傷患者在最初搶救時間內，相關科室應密切配合，提高搶救的成功率，減少后遺癥。

2.3 處理原則：多發性傷致傷外力大，傷情重，失血量多，各損傷器官的功能發生紊亂并相互影響，因而較單一部位的創傷復雜、危重得多，傷員隨時都有喪失生命的危險。早期處理，應采取簡單有效的措施，迅速處理足以危及生命的傷情，從而為進一步救治創造條件。挽救生命、減少傷殘仍是多以傷救治的基本觀點，合并顱腦及胸腹等臟器損傷的多發傷首先是救命，骨折和肢體創面覆蓋可延期處理［6，8-12］。處理時應正確判斷皮膚軟組織損傷情況，徹底清除，固定骨折端，閉合切口，消滅創面，對無法覆蓋創面，尤其是有神經、血管、肌腱、骨質外露時可采用封閉負壓吸引。

腹部創傷處理中必須剖腹手術的患者，應盡量采用創傷小的手術方法和術式；腹腔鏡檢查時發現肝、脾淺破裂，網膜、系膜、胃腸道漿膜或漿肌層破裂、或范圍小的全層破裂，可以即時在鏡下進行止血、修補，無需另行開腹手術。四肢長骨骨折可行牽引或石膏固定，不穩定性骨折可行外固定架固定，待病情穩定后行手術內固定。本組患者中98例（77%）患者中Ⅰ期行臨時性固定，病情穩定后Ⅱ期手術治療。動脈造影和栓塞治療是另一種創傷小而行之有效的治療內出血的方法，對肺出血、腹腔實質性臟器破裂出血和骨盆骨折大出血有很好的治療作用［7，13-14］。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2011）10-1181-02骨盆骨折常合并有腹部閉合性損傷為廣大骨科醫師所熟知，而四肢骨折特別是四肢的多發骨折也常伴有腹部閉合性損傷，常忽視而造成漏診。自

2011-07-20；

2011-09-08

國家科學技術支撐計劃（2011BAF01B00）

宋朝暉（1969-），男，河北平山人，河北醫科大學第三醫院主任醫師，教授，醫學博士，從事創傷骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.025