急性心肌梗死早期心臟康復新進展

甄嚴杰，王 燕（綜述），劉素云（審校）

（河北醫科大學第二醫院心臟內科，河北石家莊 050000）

·綜 述·

急性心肌梗死早期心臟康復新進展

甄嚴杰，王 燕（綜述），劉素云（審校）

（河北醫科大學第二醫院心臟內科，河北石家莊 050000）

心肌梗死；康復；綜述文獻

隨著經濟的迅速發展，生活水平不斷提高，受飲食習慣與生活方式的影響，心腦血管疾病的發病率居高不下。有研究表明［1］，急性心肌梗死（acute myocardia1 infarction，AMI）患者長期臥床會對機體產生不良影響。心臟康復可提高患者對治療的依從性，提高心臟功能，改善生活質量，降低病死率［2］。現從心臟康復的發展、概念、程序、影響心臟康復運動的因素，綜述如下。

1 早期心臟康復概念

1995年美國心肺、血液研究所出版的《臨床實踐指導心臟康復》對于心臟康復的定義是，“心臟康復是涉及醫學評價、處方運動、心臟危險因素矯正、教育、咨詢和行為干預的綜合長期程序，用以減輕心臟病的生理和心理影響，減少梗死和猝死的危險，控制心臟癥狀，穩定或逆轉動脈硬化過程和改善患者的心理和職業狀態”［3］。

2 AMI早期心臟康復的內容

心臟康復的最終目的是，盡量延長患者的壽命，并恢復患者的活動和工作能力。心肌梗死后心臟康復發展階段分為住院期、恢復期、持續發展維持期和維持期等四期［4］。住院期（Ⅰ期），急性心肌梗死發病后或心臟手術后住院階段；主要康復內容為低水平體力活動和教育，一般為1～2周。恢復期（Ⅱ期），出院后回家或在療養院；主要康復內容為逐漸增加體力活動繼續接受衛生宣教，以取得最佳療效，并經職業咨詢恢復工作，一般為8～12周。持續發展維持期（監護階段Ⅲ期），將患者依臨床情況分低危、中危、高危3個組別，其中，中、高度危險組列為必須監護和防止在康復過程中發生意外的重點對象，本期約持續4～12個月。維持期（非監護Ⅲ期），堅持冠心病的二級預防，進行合適的體育鍛煉，是維持期康復療效的主要內容。這個階段的活動是以“不過量”、不會引起再次梗死甚至死亡為基本原則［5］。

3 AM I心臟康復的發展

心臟康復是20世紀30年代后期誕生于西方國家，開始對AMI患者長期絕對臥床提出了質疑，并不斷對心臟康復療法進行探索。20世紀60年代美國開始實施心臟康復計劃，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的發病率下降50%，功績在于開展對于心血管疾病的一級預防和二級預防，降低心血管病發病率、降低已患病人血管再狹窄、再梗死亡率［4］。從此，人們認識到心臟康復的重要性。到20世紀80年代后期，發達國家對AMI無并發癥患者大多實施2周康復方案，基本成為心臟康復的處理常規［6］。目前發達國家心臟康復醫學相當普遍，發展中國家仍處于萌芽狀態。

4 AM I早期心臟康復評定

4.1 AMI早期心臟康復對象：心臟康復始自急性心肌梗死，此外還包括冠狀動脈搭橋術后，有心絞痛或心電圖變化的病例，以及有易患因素（高血壓、高血脂、吸煙等）的中年以上人群，改變生活方式進行體育鍛煉，借以防治冠心病，即成人健身程序也在內。AMI早期康復的適應證以無心臟并發癥患者為主，即無嚴重心律失常、無充血性心力衰竭、無心源性休克和低血壓狀態、無明顯的持續和發作性胸痛。有并發癥的患者，只有在并發癥得到穩定的控制后，才可以逐漸的開始康復程序［7］。此外，有些學者［8］還認為雖無心臟并發癥，但有心外疾病，如肺氣腫、貧血、骨關節病、神經精神疾病等也應列為其中。近十幾年來，對于AMI合并心力衰竭患者的運動康復意見不一致，多數意見認為對于輕中度左心功能不全患者康復療法仍然有益［9］。主要表現在增加功能儲量，降低運動心率，改善生活質量。AMI介入治療患者也成為早期心臟康復對象［10］。

4.2 AMI早期心臟康復程序：運動康復方案推薦為3階段的康復方案［11］，①冠心病監護室階段，為低強度運動。心率不超過安靜心率加15～20次/ min，無癥狀及心律失常出現，血壓輕度增加，血壓降低＜10～15mmHg，ST段幅度無變化。②冠心病病房階段，運動強度漸增至2～3代謝檔量（metabo1ic equiva1ents，METS），有節律的低強度運動，除步行和上下樓梯外，還可進行按METS值設計的運動強度遞增的體操運動方案和踏車運動。③冠心病出院前階段，是為出院后在家中進行日常生活活動做準備，并根據患者康復運動水平選擇出院前的評定方法。由于2周康復程序逐日活動量遞增較快，完成此康復程序所需時間短，符合我國國情，因此在我國主要實施的也是2周康復方案。

4.3 早期心臟康復暫停標準：心臟康復鍛煉的關鍵是根據每個患者的具體情況，因人而異設計個體化的鍛煉計劃，循序漸進，嚴密觀察，才能取得良好的效果。暫停活動的標準［12］，①活動引起心前區不適、疼痛、氣短或心悸；②心率＞休息心率20次/min或心率＞110次/min；③活動后血壓明顯上升或血壓較休息水平上升≥30mmHg或下降≥10mmHg；④活動后出現眩暈、頭暈等腦缺血癥狀；⑤心電圖ST段下移≥0.2mV或較安靜時下移≥0.1mV；ST段上移≥0.2mV；⑥出現嚴重心律失常；⑦自覺疲勞（自覺疲勞分級≥14級），運動后6～8min呼吸、心率不能恢復到運動前狀態，或引起失眠、長時間疲勞、水腫。我國AMI康復還處于初期階段，缺乏經驗，康復運動必須在心電監護下進行，應用上述暫停標準。

4.4 AMI早期康復評定方法：出院前運動試驗是AMI康復評定的主要方法。分為標準和不標準運動方案，標準運動試驗為功率自行車和平板運動試驗，非標準運動試驗選用400m步行試驗。最常用的平板運動方案是Bruce方案，它將運動分為7級，對體質極弱者還可增設0級［13］，評定應根據患者病情及康復運動情況選擇適當的方法。如患者年齡較大，左室射血分數低、康復訓練強度低、體能差，則選擇非標準運動試驗方案，即400m步行試驗方案；如果患者年齡較小，左室射血分數高、康復訓練強度大，應選擇標準運動試驗方案。此時再做400m步行試驗可能會因試驗方法的局限而不能準確測定患者的運動強度［14］。試驗必須在完成早期康復程序，確認患者的心臟功能容量能完成運動試驗后再進行，要根據每例患者的實際情況而定。實驗一定要在有經驗的心臟專科醫生的直接參與，并在嚴密的監護下進行［10］。

4.5 評定方法的安全性：國內常用的運動試驗陽性評定標準為符合下列條件之一者，①運動中出現典型心絞痛；②運動中及運動后2min內以R波為主的導聯出現ST段下移≥0.1mV，并保持2min以上；③運動中收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓上升＞15mmHg［15］。出現上述表現要及時終止試驗。許官學等［16］對67例無并發癥AMI患者住院2周適量活動并隨診2周進行研究，結果均未出現心絞痛再次心肌梗死等情況。Mutter等［17］的研究中無并發癥AMI患者分別于發病第8天和第12天下床活動。表明早期康復試驗是安全的。

5 影響實施AM I心臟康復療法的因素

5.1 性別與年齡：女性是冠心病的高危人群。按照標準康復程序的冠狀動脈搭橋患者，女性在插管時間、住監護室時間及住院時間都比男性要長［18］。年輕人的身體狀況要好于老年人，因此，恢復較快，而老年人恢復率較低，并且也較困難［19］。

5.2 外界環境：影響心臟康復運動實施的主要外界因素有失眠和噪聲。大約有50%心臟病患者主訴睡眠困難［20］。患者認為，環境因素影響睡眠，可以針對其中許多干擾睡眠的因素進行改變，創造一個有利于睡眠的環境，從而促進康復。監護病房的噪聲可觸發交感神經系統的反應，從而增加患者的心血管負擔。醫務人員應該注意操作時動作輕柔，盡可能減少對患者的刺激。

5.3 心臟康復的參與率：心臟康復的成功，除了成熟的程序與技術外，患者的參與率也是一大關鍵因素。在進行康復程序前評價患者的性格、社會心理因素，并在康復期間輔以心理治療，做好溝通工作，可以很大程度上降低退出率，提高依從性。因此有關工作人員應積極做好這方面的工作，這樣才能發揮出心臟康復的最大效果。

綜上所述，現代心臟康復臨床價值已經得到充分肯定，發展心臟康復是必然趨勢，但我國康復程序方案還沒有共同標準，目前仍處于多元化階段。在研究水平與方向上還不全面，與發達國家相比尚有一定差距。心臟康復發展的關鍵因素是心血管專業的醫務人員和患者需要對心臟康復有正確的認識，并積極參與和支持。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2011）10-1230-03

2011-06-07；

2011-07-12

甄嚴杰（1974-），女，河北冀州人，河北醫科大學第二醫院主管護師，醫學學士，從事心臟內科疾病護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.049