Ⅲ類錯牙合治療的研究進展

苑迎嬌，趙利霞（綜述），左艷萍（審校）

（河北醫科大學第一醫院口腔正畸科，河北石家莊 050031）

Ⅲ類錯牙合治療的研究進展

苑迎嬌，趙利霞（綜述），左艷萍（審校）

（河北醫科大學第一醫院口腔正畸科，河北石家莊 050031）

錯牙合；正畸學，矯正；綜述文獻

骨性Ⅲ類錯牙合是一種常見的牙牙合畸形，受環境及遺傳因素的影響，嚴重影響患者的容貌和功能，進而嚴重影響患者的心理健康。多年來學者們進行了多方面的研究，現就骨性III類錯牙合的治療現狀綜述如下。

1 骨性Ⅲ類錯牙合的治療時機

關于Ⅲ類錯牙合矯治的時機，理論上只要在生長發育高峰期前進行均可，但其最佳治療時機卻一直存在爭議。Jiang等［1］認為最佳治療時間在恒牙早期，這個時間患者較配合，治療結束便可直接進入第二階段治療，縮短治療時間。國內有學者對4.5～13.0歲間不同年齡骨性Ⅲ類錯牙合患者按年齡進行分組，前牽引矯治后發現，上頜前牽引對2組患者均產生了良好的矯治效果：但小年齡患者的前牽引治療具有更短的治療時間、更多的骨骼改變、更少的牙齒改變等優點，因此學者們認為對Ⅲ類骨性反牙合患者可在5歲左右即開始前牽引治療［2］。由于個體發育在發育高峰、持續時間以及速度上存在差異，臨床上判斷患者生長發育與前方牽引治療效果的關系時，除參考年齡、牙齡外，還應考慮患者的骨齡。魏福蘭等［3］對不同骨齡組骨性Ⅲ類錯牙合患者的研究發現生長加速期及生長峰值期2組間患者的上頜骨前移量沒有明顯差異；生長減速期患者上頜骨前移減小，但其牙槽反應增加，因此臨床上也有使用手腕骨片或頸椎骨片判斷骨齡，利于臨床上確定最佳矯治時機。目前大多數學者［4］認為骨性錯牙合的矯治時間越早越好，治療不能晚于青春期。

2 Ⅲ類錯牙合的治療觀點

Ⅲ類錯牙合的治療包括對癥治療和掩飾性治療，在早期應以糾正骨骼不調為主要目標，盡可能減少牙齒代償以達到治療目標。過度的牙齒代償會導致牙根吸收暴露、骨支持組織的失代償，有礙美觀［5］。而對于需要過多牙齒代償治療的患者，應該首選正頜外科治療。

2.1 Ⅲ類錯牙合的早期治療：骨性Ⅲ類錯牙合是口腔正畸臨床較常見、矯治難度頗大的錯牙合畸形。前方牽引對處于生長發育期上頜骨發育不足的骨性Ⅲ類錯牙合患者可取得較好的治療效果。孫俊鵬［6］的研究發現，前方牽引后骨骼、牙齒均發生了顯著變化，上頜骨均有不同程度向前向下生長，下頜骨前部向前生長受到抑制并順時針旋轉，上、下頜骨間不調改善；軟組織側貌改變明顯，上前牙唇傾，下前牙舌傾，前牙覆牙合覆蓋關系及磨牙關系也明顯得到改善。為盡可能地減少牙齒的變化，并最大限度地刺激上頜骨的向前方生長，就必須尋找更加穩定的口內支抗方式。近年來，快速發展的骨性種植體支抗為解決這些問題提供了新的契機。Kirce11i等［7］將種植體應用于臨床進行前方牽引，取得了較好的臨床效果。12歲以后超過發育期對常規矯治力反應不明顯的骨性III類患者應用種植體支抗的前方牽引也可以取得良好效果［8］，種植體支抗以骨骼作為支抗力的直接承受者，實現了對上頜骨的最大牽引的同時又避免了許多不利的牙性變化。目前，對前方牽引的過程中或前方牽引之前是否需要擴弓仍有爭論，但多數學者認為擴弓能起到松解骨縫、促進上頜骨前移的作用，Lagavere等［9］報道慢速擴弓可松解骨縫使A點輕微前移、上頜骨向下向前移動，傾向于在前牽引之前行腭開展。但也有學者［10］認為是否作腭開展對前牽引效果并無明顯影響。

2.2 恒牙期的掩飾性治療：掩飾性治療是指通過正畸牙齒移動來掩飾上下頜骨間關系的不調。它適用于預期余留生長量不大的患者或輕度骨性Ⅲ類錯牙合的成年患者。運用多曲方絲弓技術后傾后牙或者種植體骨性支抗遠中移動下頜牙弓的非拔牙矯治，以及各種模式的拔牙矯治，均可以取得良好的效果。20世紀60年代后期［11］，Kim在Tweed方絲弓矯治原理的基礎上創造了多曲方絲弓技術（mu1ti1oop edgewise archwire，MEAW）。Kim［12］報道下磨牙每遠中直立5°、10°、15°，可依次得到1.5、3.0、4.5mm的間隙，不僅使磨牙關系得到改善，而且為前牙反牙合的糾正提供了條件。近年來，國內報道MEAW技術應用于拔牙或非拔牙矯治骨性Ⅲ類錯牙合非手術患者均取得了很好的效果［13-14］。MEAW技術對恒牙期骨性Ⅲ類錯牙合的骨骼影響不大，主要是通過牙齒的移動和變化使磨牙關系和前牙反牙合得以糾正。Chung等［15］報道了使用C形微螺釘支抗遠中移動后牙來治療Ⅲ類錯牙合患者，然后整體內收前牙并糾正中線偏斜，療程為18個月。

林久祥教授［16］公布了傳動直絲弓技術，該矯正器及技術的顯著優勢之一是，僅僅依靠口內支抗而避免使用復雜的口外支抗或有一定風險的種植體支抗，就可有效地非手術矯治骨性牙頜畸形，特別是疑難恒牙期骨性Ⅲ類牙頜畸形。但目前有關傳動技術病例的報道很少。

2.3 嚴重Ⅲ類錯牙合的外科正畸治療：嚴重骨性Ⅲ類錯牙合畸形成年患者存在三維方向的牙齒代償和頜骨畸形，生長改良或掩飾性治療難以奏效，只能通過正頜手術與正畸聯合治療。外科手術在移動個別牙齒和排齊牙列的過程中可能損傷骨塊及牙髓活力，因此，常需要通過口腔正畸-正頜外科的聯合治療，才能取得良好的顱面形態和牙牙合關系。在下頜前突患者中，大多數是下頜升支和下頜體之間的角度異常所致，目前國際上矯正各類下頜骨畸形最常用的手術方法是下頜升支矢狀劈開術。現代正頜外科治療更加注重使患者容貌美，咬牙合關系改善和口頜功能的恢復。因此，正頜外科的術前、術后正畸已成為牙頜面畸形外科矯正程序中必不可少的重要步驟［17］。術前正畸需要代償，使上切牙舌向移動，下前牙唇向移動，恢復正常的冠傾角。術后正畸治療主要是進行精細調整。正頜外科不能完成牙牙合關系的精細調整和牙合功能的完全恢復，因此術后正畸非常重要，惟有經過術后正畸才能完成正頜外科的完整治療。

3 Ⅲ類錯牙合治療后的長期穩定性

Ⅲ類錯牙合正畸矯治后復發，多與遺傳因素、錯牙合嚴重程度、治療方法等有關。大多數學者［18］研究認為早期矯形治療結束后，原來異常的Ⅲ類生長型重新建立。Westwood等［19］研究認為雖然Ⅲ類錯牙合治療結束后患者又恢復原有的異常生長型，但只要對Ⅲ類錯牙合進行過矯治，才可以維持矯治結束后的正常覆牙合，覆蓋。前牽引治療并不能改變異常的生長型，由于治療結束后上頜生長不足導致重新恢復Ⅲ類生長型，因而建議過矯正以補償治療后的上頜生長不足。然而治療后的穩定性卻一直困擾著外科與正畸醫生。有研究［20］指出術前正畸治療會明顯增加牙齒在基骨中的松動度，牙齒松動度增加使得術后更趨向于復發。然而大多數學者［21］未發現術前正畸與術后復發之間有必然的聯系。對于骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形，如術前不通過正畸移動牙齒去除牙代償，則下頜骨后退將會受到限制，術后面型的改善很難較理想。術后正畸治療快速建立正常的咬牙合關系，雖然能在很大程度上穩定上下頜骨位置，避免畸形復發，但新的軟組織及肌張力平衡尚未建立時，任何原因造成的固定裝置松動、移位、過早拆除均可造成復發，下頜前突患者在施行手術后仍有復發的傾向。但總體上看，正畸-正頜聯合治療后患者的長期治療效果比較穩定［22］。因此術后正畸時，應在一定程度上采取過矯正。這樣即使在患者治療結束后有異常生長型復發的趨勢，仍可以維持正常覆牙合覆蓋。

綜上所述，骨性Ⅲ類錯牙合畸形是口腔臨床上較常見且較難矯治的牙頜畸形，其診斷設計，治療介入的時機、治療方法的選擇以及對預后的準確判斷至關重要。相信隨著科學技術的不斷更新，更多更好的研究手段在臨床應用，在總結以往研究成果的基礎上必將給Ⅲ類錯牙合患者治療及治療后的長期穩定帶來更理想的效果。

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（本文編輯：趙麗潔）

R783.5

A

1007-3205（2011）10-1232-03

2011-04-29；

2011-08-18

河北省科學技術研究與發展計劃項目（11276103D -17）

苑迎嬌（1985-），女，河北晉州人，河北醫科大學第一醫院醫學碩士研究生，從事口腔正畸研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.050