急性肺栓塞 84例臨床觀察

杜林娜 王云龍 王玉新

急性肺栓塞 84例臨床觀察

杜林娜 王云龍 王玉新

急性肺栓塞;誤診;溶栓治療;診斷

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004至 2009年我科收治 84例，男 38例，女46例;年齡在 30～72歲;發病時間 2h～1個月，其中普通 CT診斷 8例，肺動脈造影 CT診斷者 72例，臨床診斷 4例。入院前誤診為冠心病、心力衰竭、心絞痛、胸腔積液、肺炎、肺部占位。基礎疾病:手術史 20例、肥胖 4例、臥床 13例、慢性阻塞性肺病 6例、2型糖尿病 2例、下肢深靜脈血栓 28例、心房纖顫病史2例、下肢骨折 2例、腎病綜合征 1例、冠心病。心力衰竭 2例、無病史 3例、腫瘤 1例。

1.2 臨床表現 64例均有活動后胸悶、氣短。陣發性暈厥 4例，胸痛、喘憋 6例，下肢腫 6例，陣發性咳嗽、呼吸困難 4例，體征多有呼吸急促、心動過速，肺部體征無特異性。

1.3 輔助檢查 動脈血氣分析是臨床診斷肺栓塞的重要依據，其次為 D-二聚體、心電圖、超聲心動。肺動脈造影 CT是診斷為肺栓塞的金指標之一。本組中血氣分析 PO2＜60 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)46例，PaCO2＜35mm Hg 22例。 D-二聚體均高于正常。心電圖動態觀察全部病例均異常，多為一過性、多變性，右束支傳到阻滯 30例、SIQⅢTⅢ-12例，Tv1-6低平例置 25例，心臟超聲右心室大于正常 22例、肺動脈高壓 30例，檢出肺動脈及心室內血栓 8例。84例患者中下肢血管超聲發現靜脈血栓 28例，最后均為 CTPA確診。

1.4 影像學檢查 X線胸片檢查 46例，36例異常，其中 22例表現為肺部斑片狀或條索狀陰影，2例表現楔形陰影，右心室擴大、肺動脈段突出 9例，肋隔角變鈍 3例。68例行超聲心動圖檢查:正常 14例，肺動脈高壓及右心室擴大 30例，肺動脈瓣關閉不全 20例、心包積液 4例。22例行 CT檢查:胸腔積液 8例;其中 4例為雙側，8例呈楔形陰影，12例肺動脈高壓、右心室增大。72例行CTPA檢查:26例肺動脈主干栓塞面積為 60%，10例為兩側 4個肺段、亞段散在栓子 11例;3個以下肺段或亞段8例;單側下肺局部邊緣缺損 10例;上肺 1～2個肺段或亞段8例。

1.5 診斷情況 本組 20例(23.8%)在 2 h內診斷，42例(50%)在 3 d內確診，2例(14.3%)5 d后確診。

1.6 治療方法 肺栓塞的治療主要包括溶栓、抗凝和外科手術，本組病例 28例給予溶栓治療(尿激酶 150萬 U或2萬 U/kg，2 h內靜脈滴注)，繼之肝素序貫治療 1 000 U/h，使APTT延長至正常的 1.5～2.5倍。3 d后加服華法林 3mg與肝素重疊，使用 5～7 d，停用肝素，INR在(2～3)之間，口服 3～6個月，同時給予活血或對癥治療。其中有效率(癥狀緩解)87.5%，病死率為 12.5%。單純抗凝(肝素 1 000 U/h)48例。根據 APTT可調量至(1.5～2.5倍)。首次加服華法林 6 mg 1次/s與肝素重疊使用 5 d，停用肝素鈣 5 000 U 12 h皮下注射1次，加服華法林 6mg/d，達標后 3mg維持 6個月總有效率為100%。另 4例致死性肺栓塞給予機械通氣、升壓、抗感染等搶救措施。

2 結果

治愈 74例、好轉 6例、死亡 4例。總有效率為 95.2%，死亡 4例(2例發病 2 h內死亡、為心臟內血栓脫落致大面積肺梗死;2例下肢深靜脈血栓并發急性肺栓塞心臟驟停、猝死。)抗凝治療發生皮膚瘀斑，調整劑量后出血停止。

3 討論

肺栓塞是心肺血管病中常見急癥，在常見死因中占第 3位。本病臨床表現多種多樣，尤其在基層醫院檢查條件有限的情況下其誤診率高達 70%左右[2]，故早期診斷和治療是十分重要的問題，肺栓塞的診斷顯得尤為重要，在肺栓塞的高危因素中下肢靜脈血栓最常見，Sasahara[2]報道肺栓塞的栓子 80%來源于下肢深靜脈。其“三聯征”少見。其誤診多見于以下:咳嗽、胸痛易誤診為肺炎、胸膜炎;心悸、胸悶、暈厥易誤診為心血管疾病;活動后氣短易誤診為心力衰竭、肺病等，因此早期檢查胸片、血氣分析、D-二聚體、心電圖對可疑病例的篩選有一定意義。此上檢查較普遍，價格低廉易于接受。核素 v/p顯像、CTPA、MRPA均屬無創檢查，有較高的敏感性和特異性。CTPA對中心型 PE的檢出率高，但它對于亞肺段性栓塞常常不能檢出，而核素 v/p顯像對亞肺段 PE的診斷優于 CTPA，一旦確診或高度可疑，應進行溶栓及抗凝治療，血流動力學穩定，臨床癥狀較輕的患者僅需抗凝治療，在基層醫院即使得不到確診而高度懷疑，無抗凝禁忌者及早開始抗凝治療也是安全有效的，多用肝素鈉或低分子肝素、華法林。致死性肺栓塞來勢兇猛，短時間內可危及生命。來不及進行確診者，血流動力學不穩定以及血壓正常，但超聲心動圖顯示右室運動 功能減弱，或有右心功能不全的患者均可溶栓，越早越好，可降低肺栓塞的復發率及遠近期預后[3]。總之在基層醫院，只要提高肺栓塞的 診斷意識;仔細詢問病史及認真查體，結合必要的實驗室及影像學檢查。認真進行鑒別診斷，提高肺栓塞的診斷率和治愈率是可行的。

1 程顯聲.肺栓塞的診斷進展，中國實用內科雜志，1999，35:268.

2 Sasahara AA.Detection of deep vein thromboses in the diagnosis of pul monary embolism.J.Nucl Med，1986，30:57.

3 郭丹杰，胡大一，周偉榮，等.急性肺栓塞診斷治療的臨床分析及探討.中華心血管病，2003，31:49-51.

R 563.5

A

1002-7386(2011)03-0406-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.050

053000 河北省衡水市第四人民醫院呼吸內科(杜林娜)，化驗室(王玉新);河北省衡水市疾病控制中心體檢中心(王云龍)

肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或分支引起肺循環障礙的臨床綜合征，發生肺出血或壞死者稱為肺梗死。急性肺栓塞的臨床表現多種多樣，常規檢查無特異性，極易誤診漏診，因此需提高對肺栓塞的認識和警惕性，挽救患者的生命[1]。現將我院 2004年以來的 84例急性肺栓塞病例總結報告如下。

2010-10-21)