口腔腫瘤術后頜骨缺損的修復重建

王玉龍 韓龍 范宇

口腔腫瘤術后頜骨缺損的修復重建

王玉龍 韓龍 范宇

頜骨缺損修復；血管化神經(jīng)化皮瓣移植

1 上頜骨缺損的修復重建

上頜骨是面中份骨骼中最重要的組成部分,為周圍組織提供支持和保護作用,對于口腔頜面部的外形和功能具有十分重要的意義[5,6]。Wuillemin于 1988年提出上頜骨缺損修復的標準,即塑造顴面外形,保存上頜竇生理功能及重建腦部,為義齒修復提供骨支持。由于其多個組成部分復雜的解剖及功能特點,使得上頜骨的重建具有挑戰(zhàn)性。上頜骨的修復重建必須清除缺損,給面中部的各個組成單位提供足夠的結構支持,以及恢復面中部的咀嚼和語言功能等基本功能。

1.1 贗復體修復上頜骨缺損 傳統(tǒng)的上頜骨缺損采用贗復體修復,如中空式義頜。贗復體在進行腫瘤定期檢查和清潔時可以摘除。而且,放療后組織血運受損的問題對于使用贗復體沒有影響。然而,贗復體缺乏身體組織的基本特征,而且易導致放療性粘膜及鄰近組織破潰等胃體。贗復體的缺點還包括:口鼻腔瘺、吸吮時缺乏吸力、在活動區(qū)域有堅硬裝置的不適感、大贗復體固位困難,以及惡臭和難以保持清潔性等。上述因素使得贗復體不適合大多數(shù)上頜骨缺損重建。胡永杰等[7]報道應用鈦網(wǎng)支架重建上頜骨腫瘤切除術后缺損畸形,聯(lián)合傳統(tǒng)的中空式贗復體修復,可恢復患者的語言和咀嚼功能。

1.2 帶蒂組織修復上頜骨缺損 帶蒂鄰近組織瓣在上頜骨的修復中應用較廣；其中以顳肌筋膜瓣應用較多。顳肌筋膜瓣可以以帶蒂皮瓣的形式用于上頜骨重建,多數(shù)情況下都能提供足夠的組織,也能比較容易地適應許多外型不規(guī)則的缺損。顳肌筋膜瓣可與帶蒂頰脂墊、胸鎖乳突肌皮瓣、額部島狀皮瓣等聯(lián)合應用,修復大型復雜缺損。以預制鈦網(wǎng)為支架,承托所移植的自體髂骨松質(zhì)骨,再用顳肌筋膜瓣完善覆蓋是近年來修復大型上頜骨缺損的具有創(chuàng)意性的設計。Tideman等[8]曾報道用顳肌復合組織瓣同期或二期聯(lián)合充滿髂骨骨松質(zhì)和骨皮質(zhì)的鈦網(wǎng)即刻重建上頜骨缺損,取得了較滿意的效果,但步驟復雜,容易感染,且耗資甚多。

1.3 游離組織瓣移植上頜骨重建顯微外科的應用,是上頜骨缺損的修復進入嶄新的歷史時期。通過各種游離組織瓣移植,特別是游離骨瓣結合牙種植體技術的應用,使得上頜骨缺損的修復從單純的消除死腔進入了功能性修復階段[9,10]。目前,用于上頜骨重建的游離肌皮瓣或皮瓣有前壁皮瓣、肩胛皮瓣、腹直肌皮瓣等；用于上頜骨重建的游離骨瓣有肩胛骨肌皮瓣、背闊肌骨肌瓣、帶橈骨的前壁皮瓣、腓骨肌瓣、額骨肌瓣等。彭歆等[11]報道了 65例上頜骨缺損患者應用腓骨肌瓣進行修復,認為腓骨肌瓣是上頜骨重建的最佳選擇。孫堅等[12]應用鈦網(wǎng)結合前壁皮瓣串聯(lián)腓骨肌瓣行上頜骨功能性重建,并取得較滿意效果。

采用游離腓骨復合組織瓣重建上頜骨,可一期完成軟硬組織缺損的修復,完全封閉口鼻腔相通,從而獲得良好的外形和發(fā)育功能[13]。

2 下頜骨缺損的重建

下頜骨是構成面下 1/3的骨性支架,是維持面型、保持咀嚼等功能的重建。下頜骨腫瘤術后的缺損留給患者的是嚴重面部畸形和語言與咀嚼功能的喪失,運動障礙,因此下頜骨重建具體應包括兩方面的含義:重建頜骨的連續(xù)性,恢復患者的面形；修復咬合關系,恢復患者的咀嚼功能與語言功能,恢復移植皮瓣的感知功能。關于下頜骨缺損修復的適應證,原則上來說各種原因造成的下頜骨不連續(xù)或垂直向的骨量不足都是下頜骨植骨的適應證。蔡志剛等[14]從下頜骨缺損病例的分類、病理分型方面,分析了 4種下頜骨修復與重建技術臨床應用的適應證。

2.1 游離髂骨移植 游離髂骨移植適用于良性病變導致的長度在 6cm以內(nèi)的單區(qū)缺損或方塊植骨。髂骨游離修復成功的關鍵在于嚴格掌握適應證,保證受區(qū)無感染或壞死性炎癥,受區(qū)有足夠的軟組織,術中減少髂骨離體時間,受區(qū)嚴格保護軟組織,嚴密關閉創(chuàng)口但不能影響創(chuàng)緣血供并保證神經(jīng)移植過程中不受損傷,增強患者的口腔自潔作用,適當采用抗生素及增加營養(yǎng)等。

2.2 重建鈦板 重建鈦板則適用于多次復發(fā)的惡性病變導致的頜骨缺損的姑息性修復。重建鈦板姑息性下頜骨重建的病例絕大多數(shù)為年齡較大,多次復發(fā)的上皮來源的惡性腫瘤或惡性度很高的間葉組織來源的腫瘤。另外,重建鈦板結合游離皮瓣具有手術時間長而復雜且使用了異源性材料等多種缺點,因此只要患者能耐受顯微外科手術,則血管化神經(jīng)化游離骨瓣應為首選。

2.3 血管化游離腓骨移植 近年來,游離腓骨瓣已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的游離髂骨瓣,成為下頜骨缺損修復最常用的方法[15]。游離腓骨瓣的優(yōu)點之一是其可以攜帶由腓動脈穿支供應的皮島,特別適合同時伴有軟組織缺損的下頜骨缺損的修復。

2.4 骨牽引成骨 骨牽引成骨最適合于下頜骨方塊缺損的病例。骨牽引成骨技術是近年來迅速發(fā)展起來的互為股重建與修復技術[16],該技術適用于單純 D區(qū)或 C區(qū)部分缺損及 A、B區(qū)方塊切除部分缺損；適用于無牙頜 B區(qū)的區(qū)段缺損(最好不大于 4cm)；適用于其他骨移植后垂直骨量不足時增高牙槽嵴。

3 骨結合式種植體技術

在頜骨重建手術的同時即刻置入骨結合或S種植體的設想很有吸引力,但這不但會延長手術時間,而且會影像移植骨的血供。血管化神經(jīng)化游離骨瓣聯(lián)合牙種植體技術可良好恢復患者的外形和咀嚼功能,實現(xiàn)真正意義上的頜骨功能性重建。

我們應用各種血管化神經(jīng)化游離組織瓣移植,結合牙種植體技術的應用(目前牙種植體技術在二期手術應用),取得了滿意的臨床效果。

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6 Cordeiro PG,Santamaria E.A classification system and algorithm for reconstruction of maxillectomy and midfacial defects.Plast Reconstr Surg,2000,105:2331.

7 胡永杰,張陳平.應用鈦網(wǎng)支架重建上頜骨腫瘤切除術后缺損畸形.上海口腔醫(yī)學,2002,11:28-31.

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9 Cordeiro PG,Santamaria E.A classification system and algorithm for reconstruction of maxillectomy and midfacial defects.Plast Reconstr Surg,2000,105:2331.

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11 彭歆,毛馳,俞光巖,等.游離組織瓣修復上頜骨損 65例臨床分析.中國口腔頜面外科雜志,2003,1:9-12.

12 孫堅,李軍,張志愿,等.上頜骨大型缺損的個體化三維閉合式功能性重建.中國口腔頜面外科雜志,2003,1:3-7.

13 彭歆,馬蓮,毛馳,等.游離腓骨復合組織瓣上頜骨重建患者的語言功能評價.中華口腔醫(yī)學雜志,2003,38:411-413.

14 蔡志剛,張杰,張建國,等.下頜骨缺損的修復與重建.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2004,11:285-287.

15 Cordeiro PG,Disa JJ,Hidalgo DA,et al.Reconstruction of themandible with osseous free flap:A 10-year,experience with 150 consecutive patients.Plast Reconstr Surg,1999,104:1314.

16 Wang X,Lin Y,Yi B,et al.Mandibular functional reconstruction using internal distraction osteogenesis.Chinese Medical Journal.2002,27:1863-1867.

R 782.23

A

1002-7386(2011)03-0439-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.072

061001 河北省滄州市中西醫(yī)結合醫(yī)院口腔科

腫瘤術后的頜骨缺損使患者喪失咀嚼、語言功能,并導致顏面畸形。頜骨缺損嚴重影響患者的生存質(zhì)量,往往導致其沉重的心理負擔和精神壓力。與惡性腫瘤相比,良性腫瘤患者可以有較多的重建方法供選擇和應用,并且通常都能得到比較及時的治療。目前認為,只要條件具備,口腔癌術后的缺損均應行即刻重建(一期重建),過去主張延期重建(二期重建)以便于監(jiān)測腫瘤復發(fā)的觀點已逐步被拋棄[1]。頜骨修復重建的目的要求修復腫瘤切除術后各種缺損,獲得創(chuàng)口一期關閉,恢復功能和外形。按傳統(tǒng)觀點,重建方式的選擇應遵循所謂的階梯性,即先由最簡單的方法,如直接縫合和游離皮片移植開始,如若失敗或萬不得已,再嘗試高一階的方法,如局部皮瓣和帶蒂(肌)皮瓣；最后方求助于血管化游離組織瓣[2]。目前廣泛被接受的觀點是應盡量考慮能為患者帶來最佳外形和功能的重建方法。顯微外科技術的發(fā)展使得游離皮瓣與區(qū)域皮瓣至少同樣可靠,對于有經(jīng)驗的整形外科醫(yī)師,游離皮瓣的成功率已經(jīng)達到 95%以上[3,4]。現(xiàn)代口腔腫瘤缺損的修復重建決不應再拘泥于階梯性重建的觀點。當然,重建術式的選擇還應綜合考慮患者的年齡、全身情況、需求、經(jīng)濟狀況、疾病的分期及預后等多種因素。

2010-10-15)