醫(yī)院病案管理的方法與質(zhì)量提高

張芙蓉

(河北省承德市醫(yī)學(xué)情報(bào)站，河北 承德 067000)

醫(yī)院病案的管理直接關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療的安全，病案是醫(yī)療行為過(guò)程中依法形成的病歷資料，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化和診療過(guò)程，是醫(yī)療信息的載體。一份完整的病案，不僅能反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況，同時(shí)也是傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠的法律依據(jù)。隨著醫(yī)院管理的現(xiàn)代化進(jìn)程，病案管理更加規(guī)范、科學(xué)和現(xiàn)代化，但由于各種原因，病案管理或多或少存在一些問(wèn)題。為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)就如何加強(qiáng)病案管理和提高病案質(zhì)量加以探討。

1 健全病案管理體系

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識(shí)病案價(jià)值，高度重視病案管理的重要性。配備具有檔案管理、醫(yī)學(xué)知識(shí)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)和計(jì)算機(jī)操作等知識(shí)的病案管理人員，建立高素質(zhì)管理隊(duì)伍，按照科學(xué)和現(xiàn)代化管理的要求對(duì)病案實(shí)行規(guī)范管理，制定病案回收、登記、歸檔、借閱等各項(xiàng)管理制度，貫徹落實(shí)責(zé)任制管理方案。

2 強(qiáng)化病案質(zhì)量的監(jiān)控

2.1 嚴(yán)把病案書(shū)寫(xiě)關(guān):有些醫(yī)師書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高，如病程記錄簡(jiǎn)單、字跡潦草、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、病人病案首頁(yè)和出院記錄書(shū)寫(xiě)不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成等，影響病案參考價(jià)值及學(xué)術(shù)價(jià)值。強(qiáng)調(diào)醫(yī)師必須掌握醫(yī)學(xué)理論和病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，成立病案質(zhì)量管理小組，完善院科兩級(jí)質(zhì)量檢查，科室配備質(zhì)控員，科主任、質(zhì)控小組對(duì)本科室病案嚴(yán)格把關(guān)，杜絕不合格的病歷，對(duì)出院病案做到住院醫(yī)生自查，主治醫(yī)師審閱，科主任、護(hù)士長(zhǎng)最后質(zhì)控的“三把關(guān)”。制定病案質(zhì)量的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)臨床科室進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)比，業(yè)務(wù)查房抽查病歷，由醫(yī)務(wù)科或科主任進(jìn)行講評(píng)，及時(shí)糾正錯(cuò)漏現(xiàn)象。

2.2 發(fā)揮病案管理專業(yè)人員作用:開(kāi)展職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)教育和崗位再教育，不斷更新知識(shí)。病案管理實(shí)行以微機(jī)管理為主，手工操作為輔，開(kāi)發(fā)多功能查詢系統(tǒng)，更方便臨床和病歷查閱。

2.3 病案管理制度要落實(shí):要嚴(yán)格病案的管理制度，管理制度不能流于形式，落實(shí)不嚴(yán)。出院病歷不能按時(shí)上繳，領(lǐng)導(dǎo)層考核處罰力度不夠。借閱和復(fù)印病歷把關(guān)不嚴(yán)，出現(xiàn)借閱病歷長(zhǎng)期未還和未出院病人的檢驗(yàn)報(bào)告在責(zé)任醫(yī)師同意下在院外復(fù)印現(xiàn)象。領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加大末及時(shí)上繳出院病歷的處罰力度。嚴(yán)把借閱和復(fù)印病歷關(guān)，制定嚴(yán)格的借閱歸還和復(fù)印制度，建立一套完整的病案借閱制度，查閱病案必須在病案室內(nèi)。外來(lái)人員應(yīng)持有關(guān)證件并經(jīng)醫(yī)教科審批后方可摘抄、復(fù)印。強(qiáng)調(diào)本院工作人員不得為院外人員代借病案。健全借閱、歸還、調(diào)譴、復(fù)印等各種登記本，確保病案無(wú)泄密、無(wú)流失。

3 運(yùn)用現(xiàn)代化管理手段完善病案管理

3.1 加大硬件的投入:建立規(guī)范的病案室、病案庫(kù)，增設(shè)醫(yī)務(wù)人員討論、分析、參閱病案的閱覽室，設(shè)立病人、患者家屬、醫(yī)療保險(xiǎn)人員、公、檢、法單位等查閱咨詢、復(fù)印病歷來(lái)訪人員的接待室。

3.2 加快病案管理系統(tǒng)軟件升級(jí)改造:將單機(jī)版設(shè)置一接口與醫(yī)院的局域網(wǎng)聯(lián)結(jié)，實(shí)行信息整合，實(shí)現(xiàn)資源共享。

3.3 推行電子病案:將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案完全電子化，實(shí)行電子貯存、查詢、統(tǒng)汁、數(shù)據(jù)交換等。實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、統(tǒng)計(jì)分析的自動(dòng)化。特別是電子計(jì)算機(jī)和現(xiàn)代通訊等先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，使病案管理工作不斷創(chuàng)新，病案管理正在朝病案文獻(xiàn)縮微化、病案存儲(chǔ)與檢索磁性化和電子化方向發(fā)展。