陳志強辨治不典型膜性腎病伴發(fā)少神1例

李黎莉

(河北醫(yī)科大學2009級博士研究生，河北 石家莊 050017)

陳志強，河北省中醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，國家重點學科河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合學科帶頭人之一，國務院特殊津貼獲得者，河北省有突出貢獻中青年專家，主要從事中西醫(yī)結合腎臟病臨床、科研及教學工作。少神，又稱“神氣不足”，是輕度失神的表現，常見于虛證患者，多屬心脾兩虧或腎陽不足，以致神氣不旺。陳志強教授門診治療不典型膜性腎病伴發(fā)少神1例，報道如下。

喬某，女，45歲，漢族，農民，已婚，河北省巨鹿縣人。因間斷水腫6年，神志改變11 d于2010-05-24就診。患者于2004-03無明顯誘因出現水腫，以眼瞼、雙下肢為主，余無明顯不適。就診于當地醫(yī)院，查尿蛋白(+++)，診為急性腎小球腎炎，予潑尼松片、雷公藤、潘生丁等口服治療(具體用量不詳)，3周后因血糖升高停用激素，加服中藥湯劑(具體用藥不詳)，水腫消退，尿蛋白降至(+)。2010-03水腫復發(fā)，血壓升高，最高22.67/14.67 kPa(170/110 mm Hg)，就診于市內某醫(yī)院，查尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量2 460 mg，血漿白蛋白29 g/L，總膽固醇 8.24 mmol/L，甘油三酯 3.2 mmol/L，診斷為腎病綜合征，腎臟穿刺活檢病理示:免疫熒光免疫球蛋白(Ig)G(++)、IgA(++)、IgM(+)、補體 3(C3)(++)、C1q(+)，點線狀沿腎小球毛細血管壁沉積，光鏡可見腎小球基底膜彌漫不均勻增厚，伴節(jié)段性空泡變性，呈假雙軌及鏈環(huán)形成，系膜細胞及基質中度彌漫增生，少數腎小球輕度增生，上皮下、腎小球基底膜內可見少量嗜復紅蛋白沉積。約20%腎小管萎縮，上皮輕度彌漫顆粒變性，相應腎間質纖維化。可見2個小葉間動脈，其中1個動脈內膜輕度增厚，內膜小于中膜厚度，診斷為非典型膜性腎病。臨床進一步檢查排除了繼發(fā)可能。予醋酸潑尼松龍片(上海醫(yī)藥集團有限公司信宜制藥總廠，國藥準字H31020771)50 mg，每日1次口服，注射用環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20023036)0.6 g，靜脈滴注1次后，改為環(huán)磷酰胺片(吉林一晟達藥業(yè)有限公司，國藥準字Z22024183)50 mg，每日2次口服(總量達6.9 g停用)，氟伐他汀鈉膠囊(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20070168)20 mg，每晚1次口服，鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20030514)10 mg，每日1次口服。水腫漸消。因肌肉疼痛停服氟伐他汀膠囊。2010-05-13出現表情淡漠，反應遲鈍，語速緩慢，就診于某省級醫(yī)院，顱腦影像學檢查無異常，甲狀腺功能化驗正常，血漿白蛋白37.1 g/L，尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量2 800 mg，糖化血紅蛋白8.9%，診斷為類固醇性糖尿病，加服降糖藥，建議快速撤減激素。2010-05-24由家屬領至陳教授門診就診。患者表情呆滯，反應遲鈍，語速緩慢，納呆(與中醫(yī)學“嘿嘿不欲飲食”相符)，睡眠可，二便調。查體:心、肺、腹(-)，雙下肢無水腫，病理反射未引出，伸舌居中，舌質紅，苔厚膩，有齒痕，脈滑略數。既往史、家族史、個人史無特殊。口服醋酸潑尼松龍片35 mg/d。化驗尿常規(guī):蛋白(+++)，糖(+++)，白細胞(++)，尿沉渣鏡檢:白細胞 11～13/高倍視野(HP)。西醫(yī)診斷:不典型膜性腎病。中醫(yī)診斷:水腫。中醫(yī)辨證:濕熱內蘊，瘀血阻絡。處方:柴胡10 g，黃芩10 g，生地黃25 g，生石膏20 g，知母15 g，麥門冬15 g，玄參15 g，蒲公英 30 g，敗醬草30 g，積雪草30 g，六月雪30 g，大血藤15 g，雞血藤 15 g，茵陳 15 g，當歸 15 g，川芎 15 g，赤芍藥 15 g，牡丹皮12 g，地龍12 g，水蛭6 g，烏梢蛇12 g，白茅根20 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次溫服。

2010-06-07 復診。家屬代述:服藥后反應遲鈍有所好轉，大便每日3～4次，質稀。醋酸潑尼松龍片減至30 mg/d。處方:生地黃25 g，生石膏20 g，知母12 g，麥門冬12 g，蒲公英 30 g，茵陳 20 g，藿香(后下)15 g，陳皮15 g，砂仁(后下)12 g，葛根12 g，白豆蔻(后下)12 g，積雪草 30 g，當歸 12 g，川芎 12 g，紅花 10 g，地龍 12 g，水蛭6 g，雞血藤15 g，澤蘭12 g，鬼箭羽15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次溫服。

2010-06-21 復診。家屬代述:服藥后反應遲鈍明顯好轉，大便每日1～2次，質可。于當地醫(yī)院化驗空腹血糖正常(5.3 mmol/L)，尿糖(-)，24 h 尿蛋白定量2 250 mg，醋酸潑尼松龍片減至25 mg/d。處方:前方去茵陳、白豆蔻，加丹參15 g、全蝎6 g、大血藤15 g。水煎繼服。

2010-07-12 復診。患者表情自然，反應正常，訴眼干澀，膝關節(jié)痛，夜尿3～4次，大便調。舌質淡紅，有齒痕，苔薄黃，脈弦細。于當地醫(yī)院化驗空腹血糖6.2 mmol/L，尿糖(-)，24 h尿蛋白定量1 260 mg，醋酸潑尼松龍片減至15 mg/d。處方:當歸12 g，川芎12 g，赤芍藥12 g，牡丹皮12 g，紅花10 g，丹參12 g，地龍10 g，水蛭粉(沖)3 g，全蝎6 g，雞血藤 15 g，敗醬草 20 g，蒲公英 20 g，積雪草30 g，生地黃15 g，白茅根 15 g，生蒲黃(包煎)10 g，陳皮15 g，砂仁(后下)12 g，白豆蔻(后下)12 g，芥子 8 g，藿香(后下)12 g，炙甘草6 g。水煎繼服。堅持門診辨證調治至今，電話回訪已停用激素，神志正常，血壓降至正常范圍，24 h尿蛋白定量600 mg。

2 討論

患者初以水腫為主要表現，24 h尿蛋白定量雖不足3 500 mg，但是血漿白蛋白僅29 g/L，伴高脂血癥，臨床診斷腎病綜合征成立［1-2］。腎臟穿刺病理診斷為不典型膜性腎病，臨床排除繼發(fā)可能，考慮原發(fā)可能性大，予激素加免疫抑制劑治療，尿蛋白并未減少，卻出現類固醇性糖尿病。后出現神志改變，相應顱腦影像學及內分泌檢查無異常發(fā)現。陳教授認為，神志改變屬中醫(yī)學少神范疇，即神氣不足。分析病因病機:患者間斷水腫6年，久病耗傷氣血致氣血兩虛。心主血脈，藏神，血液是神志活動的物質基礎，血虛，心失所養(yǎng)，心主神志的生理功能異常，故反應遲鈍。氣虛無力行血，導致血行遲緩而瘀滯，氣虛水失運化，水濕內停，郁久化熱，濕熱瘀互結，阻滯三焦，損傷水道，使水腫反復難愈。三焦通行元氣，為元氣之別使，元氣發(fā)源于腎，但須借三焦為通路才能敷布全身，以激發(fā)推動臟腑、組織的功能活動，三焦受阻，元氣不能敷布，臟腑組織的功能活動減弱，使神氣不足進一步加重。故陳志強教授本著患者水腫6年，短期出現神氣不足，應急則治標的原則，以疏利少陽、滋陰清熱、活血通絡為法，抓住患者突出表現為“嘿嘿不欲飲食”，“但見一證便是”，用黃芩、柴胡疏利少陽氣機，生地黃、生石膏、麥門冬、知母、玄參取玉女煎之意，清熱滋陰，以對抗激素之陽熱傷陰，當歸、赤芍藥、牡丹皮、川芎活血化瘀，大血藤、雞血藤、地龍、水蛭、烏梢蛇活血通絡，蒲公英、敗醬草、白茅根、積雪草、茵陳、六月雪清熱利濕，甘草調和諸藥。二診時，少神好轉，證明辨證準確，但患者出現便溏，可能系苦寒太過或脾為濕困，運化水濕不利，故去柴胡、黃芩、六月雪、白茅根等苦寒之品，加藿香、砂仁、白豆蔻、陳皮芳香化濕，醒脾健脾，葛根既鼓舞脾胃陽氣而止瀉，又能生津止渴治消渴，茵陳加強利濕，有“利小便即實大便”之意。三診時，癥狀明顯好轉，大便正常，去利濕化濕之茵陳、白豆蔻，加全蝎以加強通絡之效。四診時，神志基本恢復正常，24 h尿蛋白定量由2 800 mg降至1 260 mg，按久病必瘀、久病入絡、久病必虛，以活血化瘀通絡為主，健脾化濕補正為輔，繼續(xù)門診調治，以善其后。

［1］ 張艷楓，張偉宏，霍東增.從《內經》論腎性水腫的辨證論治［J］.河北中醫(yī)，2009，31(8):1171.

［2］ 唐春穎.于世家教授治療糖尿病腎病水腫經驗拾萃［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2010，12(4):137-138.