立體定向輔助切除基底節鄰近部位病灶

李 鋼，史克珊，曹作為，林 鵬

（中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院海口市人民醫院神經外科，海南 海口 570208）

立體定向輔助切除基底節鄰近部位病灶

李 鋼，史克珊，曹作為，林 鵬

（中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院海口市人民醫院神經外科，海南 海口 570208）

目的總結立體定向輔助切除基底節區病灶的臨床應用及經驗。方法回顧分析2005年2月至2010年12月應用立體定向輔助顯微外科手術治療的26例患者資料。結果本組患者均達到病灶全切，在立體定向輔助下，病灶定位精確，手術副損傷小，術前神經功能障礙得到改善。結論立體定向技術可以精確定位病灶和提供手術入路選擇依據，在此基礎上開顱顯微手術治療基底節區病變，避免了盲目探查造成的腦組織損害，最大程度地減少手術副損傷，手術時間和術后康復時間都可以明顯縮短，符合目前微侵襲外科的要求。可用于基底節區的深部病灶手術切除。

立體定向；基底節；顯微神經外科

目前基底節區及其鄰近部位病灶早期診斷已不困難，但是由于該部位特殊的解剖結構，精確定位并切除這些病灶，同時又要不給患者帶來過多的副損傷仍有一定困難。立體定向技術和設備的發展已能滿足開放性手術。我們應用立體定向技術輔助并埋置硅膠管作為引導的方法對基底節區病灶進行手術定位和指引，應用顯微神經外科技術對病灶進行切除或病檢，效果滿意，副損傷小。總結我們自2005年2月來運用該技術治療的26例患者，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者2005年2月至2010年12月在我科治療，男性16例，女性10例，年齡17～65歲，平均32.3歲。病變部位：丘腦4例，基底節10例，胼胝體7例，外囊區域5例，所有病灶深度均距皮層3cm以上。病變大小：最小病灶1cm×1cm×0.5cm，最大病灶2cm×3cm×3cm。臨床癥狀：頭痛8例，癲癇發作發作11例，輕癱5例，無癥狀2例。病理診斷：膠質瘤4例，轉移癌5例，炎性肉芽腫或腦膿腫6例，腦囊蟲病3例，海綿狀血管瘤4例，腦內異物4例。

1.2 手術方法 在局麻下安裝腦立體定向儀（安科602S型）頭架，行CT掃描(層厚5 mm)或者MRI掃描（層厚2～5 mm），計算顱內病灶中心及邊界的三維坐標，消毒鋪無菌單后，調整并核準坐標，安裝弓型架。在導向針的引導下，選擇適當部位作頭皮切口，根據病灶大小選用不同直徑的環鉆開顱或者銑刀開小骨窗，“十”字剪開硬腦膜，按導向針確定方向和角度后，以2 mm針芯套硅膠細管，穿刺到達病灶，退出針芯，留硅膠管作為引導，沿此硅膠管逐步分離腦組織，放入深部腦牽開器（Cushing牽開器）牽開并保護正常腦組織，在手術顯微鏡下仔細分離、切（摘）除病變，徹底止血后縫合、懸吊硬膜，還納圓形小骨瓣，縫合骨膜以固定骨瓣，或以EC膠固定。

2 結果

本組患者均達到病灶全切，頭痛癥狀者均明顯改善。術前有癲癇發作11例，術后癲癇癥狀消失7例，改善4例，有輕癱患者術后肌力恢復，無死亡，無術后感染及手術致殘，神經功能保留良好。

3 討論

自1947年Spiegel和Wycis首次將立體定向技術用于人體從而開創了立體定向神經外科后，此項技術和相關設備在近年來已經獲得長足發展。立體定向手術應用于開放性顯微外科手術已經得到普遍應用，其適應證包括顱內腫瘤、異物、血管瘤、垂體瘤、囊性病灶等各種深部病灶的手術治療。利用立體定向技術輔助定位，在直視下進行顯微外科手術的方法被稱為立體定向開放手術(Stereotaxic open surgery)或立體定向顯微外科手術(Stereotaxic microsurgery)[1]，該技術可以減小手術切口范圍，避開重要功能區，提高手術精度，減少手術并發癥[2-3]，達到微創的目的。開顱后病灶空間定位和區別病灶與正常組織間的界限也更容易[4]。

隨著影像學技術的不斷發展，目前顱內一些基底節及其附近的深部病變在沒有造成嚴重的占位效應和顱內高壓時就可以得到診斷，該部位病灶可能造成患者較嚴重的功能障礙，有條件者在診斷后應盡早治療。但是由于其解剖部位的特殊性，手術治療容易造成副損傷，應高度重視手術入路和病灶定位的精確性。立體定向技術能提供顱腦病灶的精確定位通過該技術確定病灶中心及周邊的坐標，為術者制定出最佳的手術入路和切除范圍[2，5-6]。在立體定向儀指引下，深部病灶可以準確到達，手術切口不必太大，避免了大范圍的腦組織暴露，也減少了術中探查造成對內囊、丘腦等重要結構的損害，可以最大程度地減少手術副損傷，明顯縮短術后康復時間，符合目前微侵襲外科的要求，可用于位于重要功能區、肉眼下病變組織與正常腦組織不易區分的小病灶切除。由于準確、微創，該技術切除顱內深部病灶的副損傷很小，本組患者手術后均未發生新的神經損害癥狀，效果滿意。

在神經導航技術逐漸得到普遍應用后，腦深部病灶的手術治療已經不是難題，相對于神經導航技術來說，立體定向顯微外科硬件設施要求不高，操作也相對簡單，在大多數具備神經外科專科的醫院都可以開展；我們設計的采用立體定向技術定位，埋置硅膠管引導的方法，也克服了導航手術在開顱后因腦脊液流失、腦組織移位而造成定位偏離的缺陷。我們總結立體定向開放手術的操作要點包括：①立體定向手術中，因腦脊液流失會造成定位誤差，可能影響到了手術效果[7]。在立體定向開放手術中，我們認為手術體位以不影響手術操作、切口位于最高點為原則，這樣可避免術中腦脊液流失而引起腦組織退縮、移位，影響定位精確度或造成術后顱內積氣。②因為病灶的解剖部位深，手術通道狹長，術中可能損傷血管造成出血，因此需要具備良好的顯微外科手術技巧和器械，以腦牽開器沿埋置的硅膠管邊分離邊逐步深入到達病灶，可形成手術通道，同時也可保護腦組織，病灶切除后在手術顯微鏡下徹底止血。③功能區的保護。熟悉顱內解剖結構是選擇合理穿刺路徑和角度的基礎，必須要避開腦重要功能結構及重要血管，也可以在術前行功能磁共振檢查以確定功能區位置。④定向頭架安裝時要考慮到對手術入路的影響。由于患者是在安裝頭架的情況下完成手術，頭架可能對某些手術入路造成阻擋，因此，在術前可詳細閱讀影像學資料，參考術前資料，安裝頭架時應避免頭架的支架或固定螺釘靠近病灶或手術入路。正確安裝頭架不但為手術操作提供足夠的空間，還能提高定位的精確度，最大限度的減少誤差。

[1]Leksell D.Letters to the editor.Stereotactic surgery:open or colsed?[J].Neruosurg,1991,74(5):855.

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[7]Wester K,Krakenes J.Vertical displacement of the brain and the target area during open stereotaxic neurosurgery[J].Acta Neurochir(Wien),2001,143(6):603-606.

Excision of the lesions located near basal ganglion by stereotaxic-micro-neurosurgery

LI Gang,SHI Ke-shan,CAO Zuo-wei,et al.Neurosurgery Department,People's Hospital of Haikou,Affiliated Haikou Hospital,Xiangya Medical School,Central South University,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo summarize the application of stereotaxic-microsurgery as a therapy for deep lesions in the brain.MethodsRetrospective analysis was used to analyze clinical information of 26 patients treated with stereotaxic microsurgery from Feb.2005 to Dec.2010.ResultsIn all cases,the lesions were ablated totally,with little injury related operation,and the dysfunction of nervous system had been amendment efficiently.ConclusionStereotaxic microsurgery is one kind of surgery treatment for intra-brain lesion.By using this kind of technique,we can confirm the exactly location for the lesion and design the operation approach.So,we can decrease blind exploration in the operation and the secondary injury can be controlled as far as possible.It can meet the requirement of the minimally invasive neurosurgery at present.This technique can be used in excision of deep-located lesion in important domain.

Stereotaxic;Basal ganglion;Micro-neurosurgery

R445

A

1003—6350（2011）10—093—02

海口市重點科技計劃項目(編號：[2006]科立-0029)

李 鋼（1969—），男，湖南籍，主任醫師，博士。研究方向：腦血管病，神經系統腫瘤。

2011-03-15）