經皮腎穿刺微造瘺術在上尿路梗阻的應用

鄒 戈，李杰賢，林宇峰，李展翔，羅 欣，陳鳳婷，何 明，王敏華，楊少英

（廣州市番禺中心醫院泌尿外科，廣東 廣州 511400）

經皮腎穿刺微造瘺術在上尿路梗阻的應用

鄒 戈，李杰賢，林宇峰，李展翔，羅 欣，陳鳳婷，何 明，王敏華，楊少英

（廣州市番禺中心醫院泌尿外科，廣東 廣州 511400）

目的介紹B超引導下經皮腎穿刺微造瘺術（mPCN）在上尿路梗阻性疾病的臨床應用。方法54例上尿路梗阻的患者采用B超經皮腎穿刺微造瘺術（mPCN）引流尿液后，再根據病因、梗阻部位、腎功能狀態、有無繼發感染、患者的基本狀態等進一步決定治療方案。結果14例腎功能衰竭患者腎功能明顯改善，46例通過手術取出結石，3例矯形解除狹窄，5例患腎無功能采取腎切除術。結論B超引導經皮腎微造瘺術可以迅速引流尿液，改善腎功能，控制感染，有助于進一步完善檢查，判斷患腎的功能及預后，為制定治療方案提供依據，用于早期處理上尿路梗阻性病變是一種安全、有效、簡單、經濟的方法。

腎穿刺造瘺術；上尿路梗阻；腎積水；腎功能不全；腎積膿

上尿路梗阻是泌尿外科常見疾病，由多種原因引起，主要表現為梗阻側腎積水以及由此導致的局部或全身的臨床癥狀體征，根據不同病情需做不同處理。2003年7月至2010年7月，我們采用B超定位經皮腎穿刺微造瘺術處理上尿路梗阻性疾病，再根據病因、梗阻部位、腎功能狀態、有無繼發感染、患者的基本狀態等進一步完善治療，取得了滿意的效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組54例，男31例，女23例，年齡24～77歲。所有病例均有患側腎和/或輸尿管結石，多數以患側腰腹脹痛為主，部分患者癥狀不明顯。11例表現為無尿，發熱17例。實驗室檢查：血肌酐（SCr）＜133 mmol/L者36例，SCr≥133 mmol/L者18例。B超檢查所有患者患側腎均有不同程度積水表現，9例腎積水＜1.5cm，24例腎積水1.5-3.0cm，21例腎積水＞3.0cm，雙側腎積水6例。靜脈腎盂造影檢查36例，結果提示患側腎顯影不良，其中15例患腎不顯影。

1.2 治療方法 采用Aloka SSD-1100B超機定位，以ABLE(艾貝爾)一次性無菌中心靜脈導管為引流管。54例患者均在B超引導下，在第l1肋間隙、第12肋下腋后線到肩胛旁線之間的區域選擇穿刺點，以18 G穿刺針行患側經皮腎穿刺至B超測定深度后，撤除針芯，有尿液流出，放入導絲，應用擴張管擴張通道，沿導絲置入8 F導管造瘺并固定，其中6例為雙側腎造瘺。腎尿液做常規檢查及細菌培養；患腎顯影不良或不顯影者經造瘺管順行上尿路造影；重度腎積水、腎積膿者用造瘺管每日引流尿量觀察1～2周?；寄I功能有明顯受損者，引流3 d以上再行ECT檢查。

2 結果

造瘺成功后一周，18例SCr≥133 mmol／L者14例腎功能明顯改善。17例發熱患者體溫降至38℃以下，其中13例降至正常范圍。所有患者造瘺后根據病情，擇期選用適宜的方法治療。經皮腎微造瘺碎石取石術（MPCNL）治療腎及輸尿管上段結石35例，行輸尿管鏡氣壓彈道碎石（URL）治療輸尿管中、下段結石11例，3例腎結石合并腎盂輸尿管連接部狹窄行腎盂切開取石的同時行腎盂成形術，5例重度腎積水、感染，經引流后檢查患腎仍無功能且對側腎功能可以代償者行患腎切除術。

3 討論

上尿路梗阻是泌尿系統常見的問題，根據病因可以分為先天性如腎囊腫、腎盂輸尿管交界狹窄等；腫瘤性如腎盂癌、輸尿管腫瘤等；炎癥性如腎結核等；代謝性如腎、輸尿管結石；以及其他。上尿路的梗阻除了可能導致疼痛、血尿等癥狀以外，還可導致腎臟功能損害以及感染發熱等并發癥的發生[1]。上尿路梗阻的治療應根據病因、梗阻部位、腎功能狀態、有無繼發感染、患者的基本狀態等采取不同措施，去除病因，解除梗阻，改善腎功能，防治并發癥是治療目的。然而，對于全身情況差、嚴重感染以及總腎功能嚴重受損者，應盡快引流梗阻以上尿液，待全身情況改善、感染控制以及腎功能有一定恢復后再針對病因治療[2]。

近年來，我們采用B超定位經皮腎穿刺微造瘺術早期處理上尿路梗阻取得了滿意的效果，根據我們的經驗，采用這種方法有下面幾個方面好處：

1）盡快引流尿液，有利于腎功能的改善。上尿路梗阻常常導致腎臟積水和不同程度的腎功能損害。這種腎后性梗阻導致的腎功能損害或為慢性的，也可為急性的，或者為慢性腎功能不全的基礎上出現急性腎功能衰竭。急性梗阻性腎功能衰竭起病急、進展快，常合并水、電解質紊亂和代謝產物蓄積，可短期造成腎功能急劇破壞，造成不可逆的腎功能損害，甚至危及生命。及時引流尿液，改善腎功能為首要目的。由于膀胱鏡輸尿管鏡在泌尿外科的普及應用，對于梗阻性腎功能衰竭的病人，許多醫生選擇膀胱鏡輸尿管插管引流緩解病情，待病情穩定后再解決原發病[3]。然而尿道黏膜表面麻醉下進行膀胱鏡輸尿管插管，患者容易有不適感，增加患者的痛苦，而且由于受輸尿管開口方向、輸尿管迂曲走形以及結石的阻擋等因素的影響，膀胱鏡輸尿管插管成功率較低；即使插管成功，如果放置輸尿管導管外引流，則效果不確切，且容易脫出，放置時間也不宜太長；如放置雙J管，雖可引流尿液緩解病情，但多數不能解決梗阻原因，而且無助于輔助下一步檢查（如逆行造影）。陳國強等[4]報道，對于急性腎后性腎衰患者行膀胱鏡輸尿管逆行插管成功率僅為10.7%(3/28)，多數患者插管達到結石部位時輸尿管導管無法通過。輸尿管鏡探查也是常用的解決梗阻的方法[5]，但需要在腰硬麻下完成，而且存在入鏡不成功的可能。輸尿管鏡處理輸尿管中下段結石引起的梗阻效果較好，處理輸尿管上段結石則不理想，常常需要二次手術或體外沖擊波碎石術（ESWL）治療，增加治療費用。B超引導下經皮腎穿刺微造瘺術，器械及操作環境要求不高，在局麻下就可完成，成功率高，操作簡單，是快速、有效、安全且經濟的方法。我們所有病例均在普通黑白B超定位引導下穿刺，均成功放置造瘺管，18例總腎功能不全的患者引流后有14例腎功能明顯好轉。

2）有利于感染的控制和治療。結石、梗阻和感染互為因果，常常并存。上尿路梗阻腎積水合并感染時，單純采用抗生素抗感染往往效果不理想，通過腎造瘺引流，有助于感染的控制。本組有17例腎積水合并感染發熱，應用抗生素治療仍然反復高熱，經皮腎穿刺放置造瘺管引流后，患者體溫降至正常，為下一步治療創造了條件。有些腎積水雖然合并感染，不一定有臨床表現，但手術的創傷，術中沖洗液的壓力，都可能促進細菌及毒素進入循環系統，導致術中術后可能出現嚴重的感染并發癥[6]。有6例上尿路結石梗阻腎積水，沒有發熱、腰痛等感染癥狀，我們進行經皮腎穿刺造瘺時發現引流的積液為膿性渾濁液體，通過充分引流至尿液轉清后行經皮腎鏡碎石術（PCN）取出結石，術后恢復良好。因此，我們認為，預先造瘺引流，可以降低術中術后感染并發癥，尤其是降低致命的尿源性敗血癥的發生機率。

3）有利于實施輔助檢查，明確病情。上尿路梗阻腎積水多數是由于結石所致，通常伴有腎功能的損害。有些病人由于腎功能不全不宜行靜脈腎盂造影檢查，有些則由于梗阻嚴重，靜脈腎盂造影患側不顯影，難以判斷結石與梗阻以及與腎集合系統的關系。而術前先行腎微造瘺，不但可以引流積水，還可以通過造瘺管順行造影，了解梗阻情況以及結石與腎集合系統的關系，制定更為合適的治療方案。本組病例中，有3例經造瘺管順行造影發現多發性腎結石合并腎盂出口狹窄，腎臟重度積水擴張變形，我們認為不宜采取MPCNL碎石取石，在采取開放手術取出結石的同時行腎盂成形術解決梗阻。

4）有利于判斷患腎功能。對于反復發作的復雜腎結石并巨大腎積水、反復感染不易控制的膿腎，如對側腎功能良好，一般認為有腎切除指征，但臨床上尚缺乏可靠和精確評價腎功能的方法。一般認為，CT檢查腎實質菲?。?.3cm，同位素發射計算機輔助斷層顯像（ECT）提示患腎腎小球濾過率（GFR，%）10ml/min，呈低水平延長，梗阻側尿液＞7.1ml，經皮腎造瘺1周后仍無尿液引出者，如對側腎功能可代償，可行患腎切除術[7]。我們認為如果先行腎穿刺造瘺，引流減壓后再行CT及ECT檢查更能反映真實腎功能，如果提示患腎功能嚴重受損，才考慮行患腎切除術。本組有24例患腎重度積液，其中10例穿刺造瘺引流出膿性尿液，通過引流觀察腎功能情況，19例引流后腎功能逐步改善，后行MPCNL或URL術取石康復出院；5例引流后ECT顯示腎功能重度受損而采取患腎切除手術。

綜上所述，我們采用的B超引導經皮腎微造瘺，穿刺準確安全，操作簡單方便，成功率高，對腎臟損傷很小，用于早期處理上尿路梗阻性腎積水是一種安全、有效、簡單、經濟的方法。經皮腎穿刺造瘺可以迅速引流尿液，盡早最大程度的改善腎功能，控制感染，降低術中術后感染并發癥的發生率；經皮腎造瘺管順行造影檢查，有助于了解梗阻的性質、腎積水的程度；通過引流的情況，結合CT、ECT等檢查，可以判斷患腎的功能及預后，為制定治療方案提供依據。

[1]吳階平.尿路梗阻[M]//吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南:山東科技出版社,2003:531-550.

[2]曾令奇,甘衛東,陳金章.泌尿外科診療決策[M].上海:第二軍醫大學出版社,2001:55.

[3]尹清江,李麗萍,秦韶華.20例雙側上尿路結石致腎后性腎功能衰竭的臨床處理[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16（4）:188-189.

[4]陳國強,白文俊,王曉峰,等.經皮腎穿刺造瘺在急性腎后性腎衰診治中的作用[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21（8）:564-565.

[5]樊江勇,陳小俊,朱洪文,等.輸尿管鏡治療結石引起的急性梗阻性腎功能衰竭[J].中國微創外科雜志,2007,7（6）:534-535.

[6]Aghdas FS,Akhavizadegan H,Aryanpoor A,et al.Fever after percutaneous nephrolithotomy contributing factors[J].Surg Infect(Larchmt),2006,7(4):367-371.

[7]曾 鵬,莫鑒鋒,吳小偉,等.上尿路結石并重度腎積水的處理方法[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22（4）:267-269.

Mini-percutaneous nephroscopy in the treatment of upper urinary tract obstruction

ZOU Ge,LI Jie-xian,LIN Yu-feng,et al.Department of Urology,Panyu Central Hospital,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo concluded the clinical experience of mini-percutaneous nephroscopy(mPCN)in the treatment of upper urinary tract obstruction（UUTO）.Methods54 cases with UUTO were underwent mPCN guided by the B-ultrasonic to drain the urine,then according to the pathogenesis,obstruction position,renal function,with or without secondary infection,the basic state of patients to decided the further treatment.ResultsAfter mPCN,49 cases of renal function were improving,14 cases of patients'renal function was improved among patients with renal failure,47 cases removed the stones by surgery,3 cases through orthotics relieve stenosis,5 cases of non-functioning kidney patients resort to nephrectomy.ConclusionmPCN guided by the B-ultrasonic can drain the urine quickly,improve the renal function,control the infection,help to improve the further inspection,determine the renal function and prognosis,provide the basis for the therapeutic schedule,and is safe,effective,simple and economic in the treatment of UUTO.

Percutaneous nephroscopy;Upper urinary tract obstruction;Hydronephrosis;Renal insufficiency;Pyonephrosis

R695

A

1003—6350（2011）10—103—03

鄒 戈（1970—），男，廣東省梅州市人，副主任醫師，博士。E-mail:zouge3@sina.com.cn

2011-03-01）