美國健康保險系統對針灸的給付現狀

鄭靈

1 美國的針灸發展現狀

1971年，美國著名記者詹姆斯·雷斯頓 (James Reston) 在紐約時報發表了一篇文章，介紹他在中國接受針灸治療的親身經歷。當時，北京協和醫院的醫生用針灸緩解了他的急性闌尾炎術后疼痛和腸脹氣等癥狀。這篇文章引起了美國民眾對針灸的極大關注，并引發了上世紀70年代初的那一場風靡美國的針灸熱。如今，40年過去了，美國的針灸立法、教育、針灸師的資格鑒定考試和執照發放經歷了由探索、發展、規范和逐步完善的歷史進程，在針灸的科學研究領域也獲得了令人矚目的成就。目前，在美國擁有全國性的針灸師資格鑒定考試系統——美國國家針刺療法及東方醫學認證委員會(National Certification Commission of Acupuncture and Oriental Medicine，NCCAOM)，共有44個州已經通過了針灸立法并允許合格的針灸師獨立行醫，有50余所針灸或中醫學院。據統計，至2008年止，全美共有20000多名執照針灸師 (licensed acupuncturist，L.Ac.) 和5000余名西醫針灸師 (physician certified acupuncturist，C.A.) 。針灸這一古老的東方醫術已逐漸成為美國現代醫學的組成部份。

近年來，由于對西醫藥治療慢性疾病的不確定療效的不滿及長期服用西藥所引起的副作用的憂慮，越來越多的美國民眾開始尋找一些比較安全而自然的替代療法。包括針灸在內的替代醫學 (alternative medicine)或補充醫學 (complementary medicine)隨之迅速崛起，其社會需求日益增長。據統計，2007年，幾乎每10個美國人中就有4人在過去的12個月里接受過補充與替代醫學的治療[1]。美國人在2007年用于針灸的花費就高達8.27億美元[2]。

2 美國健康保險系統及其對針灸的付費概況

美國的健康保險系統比較復雜，總體而言，可歸納為以下三個方面。

2.1 由政府提供的健康保險福利計劃

(1) 醫療照顧計劃 (Medicare) ：由美國聯邦政府提供給年滿65歲或以上的老年人的一種健康保險福利，這種健康保險福利的支付條款受美國聯邦法律所規范；(2) 聯邦政府雇員健康保險福利計劃 (Federal Employees Health Benefits Plan，簡稱FEHB Plan) ：是美國聯邦政府提供給聯邦政府公務員及其家屬的一種健康保險福利，這種健康保險福利的支付條款屬于美國聯邦法范疇；(3) 現役及退伍軍人健康保險福利計劃：是美國聯邦政府提供給現役軍人和退伍軍人以及其家屬的一種健康保險福利，這種健康保險福利的支付條款屬于美國聯邦法范疇；(4) 醫療補助計劃 (Medicaid) ：是由聯邦政府和州政府共同出資提供給低收入者的一種健康保險福利，由各州政府負責管理，這種健康保險福利的支付條款受美國各州法律所規范。

目前，上述各類由政府提供的健康保險福利計劃并不支付由執照針灸師所提供的針灸治療費。

2.2 商業性健康保險計劃

在美國，目前有2000多家商業性健康保險公司，提供多種不同的健康保險計劃供投保者選擇。

其中健康維護組織(Health Maintenance Organization，HMO) 的健康保險計劃付費限制較多，保險費也相對比較便宜。這類健康保險計劃只支付由其特約醫師 (participating provider，也稱為網絡內醫師in-net-work provider) 所提供的醫療服務之費用，病人應在其家庭醫師 (primary care physician，PCP) 的推薦 下才能就診于?？漆t師 (specialist，針灸師也屬于specialist中的一種) 。而醫師或針灸師需與健康保險公司簽約并在接受其較低的付費標準的前提下才能成為某一特定健康保險網的特約醫師或針灸師。近年來，一些比較大的健康保險公司,如Oxford Health Plans、Blue Cross、Health Net、PHCS、CIGNA、United Healthcare等陸續開始接受針灸師加入其健康保險網，但其付費標準較低 (一般每次在50～70美元左右) 。

相對于HMO的健康保險計劃而言，優先提供者組織(Preferred Provider Organization，PPO )的健康保險計劃保險費比較貴，但這類計劃允許病人自行選擇醫師，不論是否屬于這個計劃的特約醫師。病人不需經過其家庭醫師的推薦便可直接就診于?？漆t師。非特約醫師可根據自己認為合理的收費標準向健康保險公司收取病人的治療費 (針灸師治療病人按每15分鐘計費，如每次治療病人達45分鐘，可向健康保險公司收費200美元左右) 。

由于美國民眾對針灸療法的強勁需求，迫使一部份美國健康保險公司不得不考慮對針灸療法實行有限度的開放政策，這已成為一種不可逆轉的市場趨勢。然而，目前已經對針灸開放的商業性健康保險計劃還很有限，在付費政策方面還存在著許多不合理的規定和限制。

2.3 無過失汽車保險 (No-Fault Auto Insurance) 和工傷保險(Workers Compensation)

從嚴格意義上講這兩種保險并不屬于健康保險的范疇。在美國，無過失汽車保險的政策規定受各州保險法規的制約。在紐約州、加利福尼亞州及其他大部份州，保險法規定無過失汽車保險必須支付因車禍事故受傷者的針灸治療費。只是近年來由于利用車禍進行保險欺詐的犯罪案件時有發生，使保險公司在審核無過失汽車保險醫療賬單時比較嚴格，并調降了付費標準 (每次針灸僅付50～60美元)，針灸師常常為了討回金額有限的針灸治療費不得不花較多的時間和精力向保險公司提供大量的醫療文件資料。工傷保險的付費政策同樣受到各州保險法的規范，在美國，目前僅有加利福尼亞州、馬薩諸塞州、西維吉尼亞州、俄勒岡州等7個州規定工傷保險必須支付針灸治療費。

3 商業性健康保險計劃對針灸的付費限制和爭議

雖然越來越多的商業性健康保險計劃開始對針灸療法實行有限度的開放，但為了控制健康保險成本開支，健康保險公司在實施針灸付費政策時限制頗多，包括: (1) 對針灸適應癥的限制：大部份健康保險計劃將針灸的適應癥局限于與骨關節、神經、肌肉和軟組織疾病或損傷有關的慢性疼痛的緩解和治療；(2) 治療次數的限制：依不同的健康保險計劃而異，有的按年度規定針灸診療次數的上限 (一般10～30次不等)，有的對每一個疾病或癥狀設定治療的次數限制 (一般15次) ，有的計劃則不設具體限制，只要求針灸師寫信 (medical necessity letter) 向健康保險公司說明病人需要針灸治療的理由并提出“合理”的治療計劃即可；(3) 針灸治療費的開支限制：有一些健康保險計劃對每個受保者的年度針灸治療費的總開支設限 (一般在500～2500美元左右) 。

上述規定中，以對針灸適應癥的限制條款最受爭議。針灸療法不僅僅能緩解疼痛癥狀，對于許多疾病的治療有著明顯的療效。2003年，世界衛生組織公布的研究報告中確認針灸對28種疾病的治療有明顯療效[3]，越來越多的現代醫學研究結果表明針灸對于許多疾病的療效有著客觀的科學依據。這些科研成果的公布正逐步影響著美國的健康保險業者，促使他們重新考慮目前的針灸付費條款并對針灸適應癥的限制規定作出一定程度的調整。如2004年底美國馬里蘭大學醫學院發表了一篇有關針灸治療退行性膝關節炎的研究報告[4]后不久，帝國藍十字藍盾健康保險公司 (Empire Blue Cross & Blue Shield) 便將退行性膝、髖關節炎列入針灸的支付病種中。

美國健康保險公司是以盈利為目的。為了在激烈競爭的健康保險市場中吸引投保者，一些公司迎合民眾對針灸的需求，推出包含針灸付費在內的健康保險計劃。作為市場行銷手段，卻不愿意為此投入相應的成本。一些包含針灸付費的健康保險計劃有名無實。在美國幾乎無醫師施行針灸麻醉，一些健康保險計劃卻只支付針灸麻醉的費用而不支付其它針灸療法費用；有些健康保險計劃只限于支付治療妊娠或化療引起的惡心嘔吐及拔牙后面頰部疼痛等費用，而針灸師實際上很難接觸到這類病人；有的健康保險計劃規定在每90天內只提供投保者兩次的針灸費用；有的健康保險公司宣稱支付針灸療法費用，但在實際僅限于某個門檻極高的特定計劃，絕大部份的投保者都無緣參加。凡此種種，使針灸成為健康保險業者市場行銷的工具。

4 爭取推動立法，將針灸納入政府的健康保險福利計劃

經過40年的實踐，美國針灸界已充份認識到健康保險對針灸的合理支付關系到每一個針灸業者的生存和專業權益，一些歧視針灸的健康保險政策和法規與目前美國民眾對針灸的強勁需求格格不入，并嚴重影響了美國針灸業的健康發展。尤其是美國聯邦政府和地方政府目前的健康保險福利政策使針灸業者不可能與其它專業領域的醫療從業人員在一個比較公平的條件下進行市場競爭，這種客觀現實已成為針灸業真正融入美國主流醫學社會的極大障礙。為了改變這種被動局面，美國針灸業界力求通過推動立法的方式改變美國聯邦政府和地方政府的健康保險福利政策，實現這些健康保險福利對針灸的公平支付。

自1994年以來，代表紐約州的民主黨籍聯邦眾議員Maurice Hinchey連續8次向聯邦眾議院提出《聯邦針灸法案 (Federal Acupuncture Act)》，這個法案要求由聯邦政府提供的醫療照顧計劃 (Medicare) 和聯邦政府雇員健康保險福利計劃 (FEHB Plan) 應支付由執照針灸師和西醫針灸師所提供的針灸服務。在針灸師比較集中的加利福尼亞州和紐約州等地，由一些比較同情支持針灸界的州議員向州議會提出在醫療補助計劃 (Medicaid) 中納入針灸福利的法案。在紐約州提出將針灸納入到工傷保險的法案。

由于受到作為主流醫學的西醫的阻撓與影響，上述的立法行動進展緩慢，勢單力薄的美國針灸界實現這些立法目標，可能還有一段相當長的路要走。

5 力求通過溝通，促使商業健康保險公司調整不合理針灸支付政策

在商業性健康保險計劃對針灸的支付政策中，最重要的是針灸相關具體條款的“合理性”問題。尤其對于針灸適應癥的歧視性限制，美國針灸界應采取以下措施：

積極主動與商業健康保險公司進行溝通，促使更多的健康保險計劃對針灸療法開放。廣泛地收集現代科學對針灸的研究成果，利用醫學研究資料和數據讓健康保險公司了解：針灸療法不僅有效、安全，而且在許多疾病的治療方面還相對于傳統西醫療法經濟省錢[5-7]。以便讓健康保險公司認識到開放健康保險針灸福利不但有利于其健康保險產品的市場競爭力，同時也有助于節省總體的健康保險開支。

抵制某些健康保險公司華而不實的以針灸為幌子的市場行銷行為。通過廣泛宣傳，讓更多的病人或投保者了解這些健康保險計劃的本質和所設置的商業陷阱。利用健康保險消費者和全社會的力量給這些不良健康保險業者予壓力，促使其調整或改變那些不合理的針灸健康保險付費政策或規定。

6 總結

在過去的40年里，美國的針灸業發展迅速，越來越多的美國民眾開始尋求并接受針灸療法。針灸這一古老的東方醫學已逐漸成為當代美國醫學領域重要的組成部分。然而，美國的健康保險體系并沒有因應其社會需求對針灸的健康保險付費政策作出必要和合理的調整。這些健康保險政策已與目前針灸市場的強勁需求相脫節，給針灸病人造成極大的醫療費負擔，也使針灸業者在與其它醫學領域的行業競爭中處于非常被動的地位，嚴重影響了美國針灸業的健康發展。

實現美國健康保險系統對針灸的合理支付關系到美國針灸從業人員的生存狀態和專業權益。為了達到這一目標，美國針灸業者以及針灸專業團體應團結一致，利用各種可能的社會力量在聯邦和州領域推動相關的立法工作，通過立法的手段從根本上改變美國目前的對針灸業不公平的健康保險福利政策。通過溝通和游說健康保險公司，抵制和揭露華而不實的健康保險計劃，促使更多的健康保險計劃對針灸療法予“比較合理的”支付，調整或改變那些不合理的針灸健康保險付費政策或規定?？梢灶A見，實現這些目標的過程需要付出長期而艱苦的努力。

[1] Barnes PM, Bloom B, Nahin RL. Complementary and alternative medicine use among adults and children: United States, 2007[R]. Natl Health Stat Report, 2008, (12):1-23.

[2] Nahin RL, Barnes PM, Stussman BJ, et al. Costs of Complementary and Alternative Medicine (CAM) and Frequency of Visits to CAM Practitioners: United States, 2007[R]. Natl Health Stat Report，2009，(18):1-14.

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[4] Berman BM, Lao L, Langenberg P, et al. Effectiveness of Acupuncture as Adjunctive Therapy in Osteoarthritis of the Knee: A Randomized, Controlled Trial[J]. Ann Intern Med, 2004; 141(12):901-910.

[5] Lindall, Steven. Is Acupuncture for Pain Relief in General Practice Cost-Effectiveness?[J] .Acupuncture in Medicine, 1999,17 (2):97-100.

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