尹志美學術經驗擷英

楊岸森

尹志美先生，重慶市九龍坡人。1931年出生于中醫世家，其父親尹良清是晚清重慶名醫，尹老18歲隨父親學習中醫臨床，1953年考入西南軍政委員會衛生部中醫進修學校(第二期)，學成后即回故里懸壺濟世。尹老遣方用藥，有時用時方，有時用經方，有時用自己的經驗方，靈活多變，從醫五十余年，日門診逾百人。尤以辨證準確，治法靈活著稱。筆者有幸曾師從尹老2年余，侍診其左右，收獲頗豐，茲整理先生治法方藥的學術見解數則，以饗同道。

1 辨證

1.1 內傷外感兩法門，切勿邁錯

尹老常說凡業醫者，內傷和外感是兩道大門檻，千萬不能邁錯，絕不能以病程之久暫來判定。有些病程長達半年1年之久，經過辨證仍然為外感病，有些病程雖然短至一兩天，辨證為內傷病。一但弄錯，即犯虛虛實實之誡，后患無窮。

具體的辨別方法，在《醫宗金鑒·雜病心法要訣》的《內傷外感辨似》篇論述極其詳盡，比如內傷外感之脈皆有大者，但內傷之脈氣口大于人迎，外感之脈為人迎大于氣口；內傷之頭痛時痛時不痛，外感之頭痛常常痛而不休，外感不除，疼痛不止；內傷之熱在肌肉、熱在手心，外感之熱在皮膚、熱在手背；內傷之不食為口中無味，外感之不食聞食則反感等等，往往在臨床辨證中起到畫龍點睛的作用。

1.2 辨證勿忘經絡之所過

中醫學辨證的方法頗多，如：八綱辨證，臟腑辨證，三焦辨證，衛氣營血辨證，六經辨證等等。然而還有一種重要的辨證方法——經絡辨證，它補充了其他辨證方法的不足，為很多疾病的治療提供了理論依據。尹老治療這樣一類患者：耳后高骨不明原因疼痛，無壓痛，頸部活動靈活，舌脈一般無異常，疼痛部位偶有發熱感。故尹老根據“經絡所過，主治所在”的理論，據《靈樞·經脈》：“膽足少陽之脈……下耳后……入缺盆，其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”，耳后完骨穴(乳突部位)為膽經所過，認為該病為膽火循經上擾所致，故用龍膽瀉肝湯治療，全部治愈。

2 治法

2.1 外感法河間，脾胃宗東垣

對于外感疾病，實乃中醫臨床的重點。絕大多數中醫對于外感疾病的治療以《傷寒論》為宗，故有外感法《傷寒》之說。尹老認為《傷寒論》為醫家之經典，只要脈證相符，辨證精確，用傷寒經方上佳，但對臨床醫生的要求非常高，一但在藥味和劑量上有所失誤，則療效大大衰減。尹老在外感疾病的治療上對《傷寒心法要訣·卷三傷寒附法》中“河間解利后法”情有獨鐘，劉河間從“六氣皆從火化”立論，創制了雙解散，涼膈散、黃連解毒湯、柴葛解肌湯等方劑，尹老一直運用數十年。

對于脾胃病的治療，尹老以李東垣《脾胃論》為理論依據，認為脾胃居中央屬土，土能載萬物而又長養萬物，故為后天之本，深具母德，為上下二焦之樞紐，最易受傷，“內傷脾胃，百病由生”。常用運脾、健脾、滲濕、升清降濁、消食健胃等法，選用升陽益胃湯、補中益氣湯、升陽散火湯等東垣名方。

2.2 脾胃有陰火，升散即安康

“陰火”一說，為李東垣所創，東垣認為火與元氣勢不兩立理論，元氣不足時，陰火則亢盛；反之，元氣若充沛，陰火自降斂。可見“陰火”實際上屬于虛火范疇，泛指內傷引起的一切虛性或本虛標實的火熱邪氣而言。尹老認為“陰火”多由脾氣虛所致，是由于脾胃之升清降濁功能失調，脾之清陽之氣下陷，而表現于外的一系列虛熱征象。其癥狀如四肢發熱或肌表發熱，身如火燎，捫之燙手，但總與全身乏困肌肉無力，納差等脾虛癥狀同見。因其為氣虛火郁，用清瀉法或滋陰降火法終非所宜,其治療宗《素問·六元正紀大論》“火郁發之”原則，應以“升”“散”為正治。典型的代表方劑為升陽散火湯，方中以柴胡、升麻、羌活、防風、獨活、葛根升散陰火，使火散而熱退以治標熱，用人參、白芍、炙甘草補中益氣，養血斂陰以治本虛，使散中有收，生甘草與升散藥同用，協同散陰火之力。充分體現升陽以御外，益氣以強中的原則。尹老常用該方治療陽郁于脾的火熱癥。

2.3 小兒厭食宜運不宜健

臨床常見很多患兒因長期食欲不振，面色萎黃或蒼白無華，消瘦等癥狀前來就診。診斷為小兒厭食證，常規用六君子湯，參苓白術散健脾治療，療效不理想。尹老認為，小兒脾胃嬌嫩，最容易受傷。因家長喂養不當，小兒納食過多、過于精細而導致飲食停滯胃中日久引起脾失健運，脾虛則厭食，納食減少，則化源不足，于是出現上述因實致虛的一系列癥狀。

該病的治療，應標本兼顧，緩攻平治，體現“運”和“消”而不應“補”和“健”。病程短者以保和丸或楂曲平胃散加雞內金、麥芽為主，有熱者加黃芩、黃連、大黃組合為清胃理脾湯，病程長者可用人參資生丸。人參資生丸是一劑攻補兼施的好方劑，該方用參苓白術散以健脾除濕，白蔻、厚樸、山楂、神曲、麥芽、雞內雞以疏其滯(食積)，小劑量的黃連既可清食積所化之熱，又有開胃健脾之功。諸藥合用，自收全功。

尹老用該法治愈厭食患兒無數，臨證告誡：該病乃因實致虛，切忌補而不消，若單用補法，則患兒之積者更積，滯者更滯，對患兒壅塞之脾胃何異于紅爐添炭。告誡患兒家長在治病期間，切忌誘導患兒多進食，服藥后食積漸消，脾氣健旺，小兒自愿進食方為萬全之法。

2.4 治濕勿忘祛風

濕邪為病，多纏綿難愈，由濕性重濁粘滯的特點決定的。尹老認為除常規健脾運濕，溫陽化濕，清熱利濕，苦溫燥濕，淡滲利濕，活血化瘀，滋陰利濕等治法的基礎上，勿忘祛風除濕。這不僅體現在風濕痹證的疾病，還可廣泛運用于各種辨證為濕邪致病的疾病中，故于治濕諸法中適當加入一、二味祛風藥，可以大大提高治濕效果。祛風何以能除濕。“濕傷肉，風勝濕”(《素問·陰陽應象大論篇第五》。王冰認為，風為木氣，濕為脾土所化，木克土，故風木能勝土濕。尹老治療婦人帶下病見白帶清稀量多如水注、舌淡苔白、脈緩者，選方除濕湯：羌活、藁苯、升麻、柴胡，防風、蒼術。為一派風藥加蒼術組成，療效非常滿意。

2.5 化痰咳自平

咳嗽，是臨床常見病和多發病，病因分為外感和內傷兩大類，肺失宣肅，肺氣上逆致咳嗽。尹老認為用白果、烏梅、粟殼、訶子、五味子等斂肺止咳之品過早易閉門留寇，壅塞肺氣，而主張因勢利導，讓肺金行宣肅之職則咳嗽自平。在這一過程中一個重要環節就是化痰。尹老喜歡用陳皮、法半夏、茯苓、白前、枳實、杏仁、桔梗等來溫化寒痰，選用瓜蔞、川貝母、竹茹、鮮竹瀝、枇杷葉、前胡、桑白皮、膽南星等來清化熱痰。故治療肺熱咳嗽的清金化痰湯和治療寒咳的杏蘇散是尹老使用頻率最高的兩個代表方。

2.6 治小兒流涎宜上病下取、寒熱分清

尹老分小兒流涎為寒熱二型，寒者中臟虛寒，脾虛水濕上泛，患兒表現為流涎量多，涎液清稀，濕衣被，舌淡苔白，形寒肢冷，脈細弱，小便清長，唇周泛白；屬熱者涎液粘稠有臭味，往往成絲成線掛在唇邊，頦下及唇周皮膚泛紅，偶有潰爛，舌紅苔黃膩，脈數，便秘，小便黃，由脾胃濕熱熏蒸，迫津上逆所致。

治療上屬寒者選用二術二陳湯加利小便藥組，屬熱者以瀉黃散加相同的利小便藥組。利小便藥組為茵陳、土茯苓、滑石、木通、車前仁，旨在針對病機的基礎上讓小便通利，使膀胱之氣化正常，則上溢之涎自止，該法源于《黃帝內經》“病在上者，下取之，病在下者高取之”。

3 用藥心得

3.1 川芎治頭痛，量小效不張

尹老在葛洪《肘后備急方》重用川芎治療頭痛的啟發下，數十年來，重用川芎治愈頑固性神經性頭痛，血管性頭痛和偏頭痛。其常用方為川芎茶調散和清空膏，一般情況下，頭痛不嚴重僅感頭昏者川芎用量在18～24 g之間，一但頭痛明顯，川芎至少用30 g，臨床療效顯著。曾有一陳姓90歲高齡患者苦頭痛，他醫以川芎茶調散加連翹、蟬衣，川芎僅用12 g而不效，尹老去連翹、蟬衣，將川芎用量加至30 g，其他藥物不變而收全功。

3.2 治療婦人帶下記住牽牛子

尹老在《醫家金鑒·婦科心法要決·帶下門》“帶下有余皆濕化，少腹脹痛污水綿，導水牽滑芩軍熱，萬安牽椒茴木寒”的啟發下，抓住“濕”字，認為帶下有余之病皆屬濕，治帶不治濕即非正治，濕又分為寒濕和濕熱，寒濕帶下用萬安丸：牽牛子、胡椒、小茴香、木香；濕熱帶下用導水丸：牽牛子、滑石、黃芩、生大黃。

牽牛子屬峻下逐水藥，有瀉下、逐水、去積、殺蟲作用。《本草綱目》：“牽牛治水氣在肺，下焦郁遏……卓有殊功。”李杲有牽牛子“少則動大便，多則下水”之說。尹老成人常用劑量在20 g左右，不搗爛，全者入煎劑，極少引起腹瀉，寒熱皆可運用。

3.3 方劑有大小，量效顯神功

方劑大小之別，主要以藥物組成的多少論。尹老在臨床上，運用藥味多的大方劑往往每味藥劑量較輕，藥味少的小方劑，用藥劑量較大，求其力專效宏。比如治療心煩失眠、輾轉反側、舌紅、心中懊惱的梔子豉湯，用炒梔子60 g，淡豆豉40 g，先煎梔子15分鐘后下淡豆豉同煎10分鐘服用，每有奇效。還有治療腳轉筋的芍藥甘草湯，用白芍60 g，生甘草30 g同煎，一般服1至2劑，夜間腳轉筋的病人即可治愈。比如中風后遺癥的調理劑羌活愈風湯，由大秦艽湯加人參、官桂、黃芪、杜仲、防已、麻黃、厚樸、枸杞、地骨皮等共34味藥組成，尹老常用劑量在10～12 g之間。因為藥味偏多，如果用量大了，則味厚礙脾，于病無益反致脾胃受傷。