外固定架治療老年股骨粗隆間骨折

劉少華,劉效仿,余海波,周觀明

(佛山市中醫院骨十科,廣東 佛山 528000)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部損傷,隨著社會的老齡化,股骨粗隆間骨折的發病率呈上升趨勢。由于老年人骨質疏松、骨強度降低及骨脆性增加,加之受到髂腰肌的牽拉,股骨粗隆間骨折多伴有小粗隆骨折,使骨折呈粉碎性,失其穩定性。目前對于股骨粗隆間骨折,國內外絕大多數學者認為,只要沒有手術禁忌證,均應考慮手術治療[1,2],且切開復位內固定是常規選擇。但由于老年股骨粗隆間骨折患者多伴有多種內科疾病,不能耐受手術創傷及麻醉風險,使得切開復位內固定成為禁忌。由于麻醉風險小、術中出血少,故應用外固定架治療老年股骨粗隆間骨折是可供選擇的有效方法之一。作者自 2009年 6月至 2010年 5月 ,采用外固定架治療老年股骨粗隆間骨折患者 36例,取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 36例,男 14例,女 22例;年齡 67～90歲,平均 80歲。平地跌傷 21例,下樓梯時摔倒 7例 ,床上跌落 4例,交通事故傷 4例。均伴有小粗隆骨折。本組均合并至少 1種內科疾病,如心腦血管、呼吸系統疾病、糖尿病等,全身情況較差。

1.2 手術方法 所有患者入院后均予以皮膚牽引或踝套牽引制動,緩解疼痛,完善相關檢查,積極治療內科合并癥,于傷后 1～7 d內手術。手術在硬膜外麻醉下進行。骨科牽引床上仰臥位 ,患肢外展約 15°～20°,先外旋,給予適度牽引后。內旋患肢,經 C型臂 X線機透視證實股骨頸的頸干角、前傾角恢復后 ,在大粗隆頂點下約 2、4 cm處各作一長約 5 mm小切口,向股骨頸內、冠狀面略呈交叉狀旋入兩枚直徑 4.5 mm斯氏針,其中 1枚貼近股骨距,另 1枚貼近股骨頸張力骨小梁,針尖距股骨頭軟骨面下 0.5～1 cm為宜。在股骨干中段適宜位置同樣略呈交叉狀旋入兩枚直徑 4.5 mm斯氏針,深度達股骨干對側骨皮質。經 C型臂 X線機透視證實所有斯氏針位置適宜后安裝外固定連接裝置,擰緊所有固定螺母,酒精紗包繞針道,剪掉多余斯氏針尾。術畢被動屈伸髖膝關節以松解外固定針周圍髂脛束及股外側肌。

1.3 術后處理 術后靜脈應用抗生素 3～5d,檢查固定夾無松動,復查 X線平片后即可床上主動或被動活動髖膝關節。術后每 4周左右復查 1次 X線片。有骨折愈合跡象時開始輕負重,骨折愈合后完全負重。術后 12～16周左右,根據骨折愈合情況拆除外固定架。

2 結 果

手術時間 20～60 min,平均 30 min。術中均無明顯出血,術中、術后未輸血,無死亡病例。 36例均得到隨訪 ,隨訪 5～12個月 ,平均 9個月 ,骨折平均愈合時間為 3.1個月。所有病例均未出現支架松動、針道感染、骨不愈合、髖內翻,術后髖關節功能恢復良好。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的下肢骨折,多由低能量損傷所致,因此有學者認為它是一種繼發于老年骨質疏松的病理性骨折[3]。由于老年患者多伴有內科疾病,不能耐受大手術的麻醉、失血及創傷。傳統的牽引等保守治療雖可避免手術創傷,卻迫使老年患者長期臥床,容易導致墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發癥,甚至危及患者生命。股骨粗隆間骨折的穩定性取決于內側弓的完整性(小粗隆是否累及)和后側骨皮質的粉碎程度(大粗隆是否粉碎)[4]。由于受到髂腰肌的牽拉,股骨粗隆間骨折多伴有小粗隆骨折,使骨折呈粉碎性,失其穩定性。

股骨粗隆間骨折的治療目的是重建股骨近端的穩定性和連續性,以使患者盡早下床活動、功能鍛煉,減少骨折合并癥發生,改善患者生活質量[5]。

對于股骨粗隆間骨折,內固定是目前廣泛應用的治療方式。但由于切開復位創傷大、出血多,手術風險較高,對許多老年患者并不適宜。許多學者認為,較之骨折端的解剖復位,采取一種創傷小、圍手術期并發癥少的手術方式更為重要[6]。

外固定架具有微創、操作簡單、出血少、手術時間短等優點,尤其對不能耐受內固定術的老年患者有一定優勢。骨折為閉合復位,保護了骨折端及骨折塊的血供,有利于骨折愈合;固定骨折端,使患者盡早進行功能鍛煉,預防術后并發癥的發生;拆除外固定架不需住院,減少了患者的經濟負擔,避免了二次手術的風險。

外固定架治療股骨粗隆間骨折中的幾個問題:a)近端 2枚斯氏針移位或松動。由于老年人多有骨質疏松,加之術中高速鉆孔造成的針道內熱燒傷導致針道周圍骨質壞死、吸收,外固定針易出現松動,導致內固定失效。因此,近端 2枚斯氏針呈非平行關系,與外固定夾具構成三角形固定,使斯氏針與外固定夾之間存在一定張力,增加了固定強度,可防止術后斯氏針松動。b)針道感染。外固定架作為一種異物,在骨和外環境之間形成了一個開放的通道,增加了針道感染的機會,且高速鉆孔造成的針道內熱燒傷也影響針道抗感染能力。除了術后常規應用抗生素外,支架護理也十分重要。由于患者不可能在醫院住至拆除外固定支架,我們通過對患者家屬進行支架護理培訓,提高其無菌操作能力,避免針道感染的發生。c)外固定針周圍疼痛。股骨外側軟組織與股骨之間有較大的相對活動度,外固定針經皮固定股骨的同時也固定外側闊筋膜張肌、髂脛束、股外側肌等結構,術畢在麻醉狀態下被動屈伸髖膝關節以確保外固定針周圍軟組織有足夠的移動空間,必要時經皮小切口潛行縱向切開針道周圍闊筋膜張肌或髂脛束,使患者術后能早期進行髖、膝關節功能鍛煉。

綜上所述,對于高風險老年患者股骨粗隆間骨折的治療,目前臨床還未建立具有共識的金標準[6]。外固定架符合微創理念,手術創傷小、失血少、麻醉風險小,是老年股骨粗隆間骨折患者一種值得考慮的方法。小粗隆作為股骨近端內側弓的一部分,并不是影響股骨粗隆部位穩定性的唯一因素,但強調在骨折愈合前限制其負重行走。

[1] 劉紅光,司徒堅,歐文歡.老年股骨粗隆間骨折手術與保守治療療效分析[J].實用骨科雜志,2009,15(9):698-700.

[2] Ohldin A,Floyd J.Unrecognized risk among veterans with hip fractures:opportunities for improvements[J].J South Orthop Assoc,2003,12(1):18.

[3] 危杰.股骨轉子間骨折 [J].中華創傷骨科雜志,2004,6(5):554-557.

[4] Baumgaertner MR.The pertrochnateric external fixator reduced pain and mechanical complications in comparison with the sliding hip screw[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84(8):1488.

[5] Tomak Y,Kocaoglu M,Piskin A,et al.Treatment of intertrochanteric fractures in geriatric patients with a modified external fixator[J].Injury,2005,18(4):635-643.

[6] 李廣翼,張長青.高風險老年患者股骨轉子間骨折外固定支架應用 [J].國際骨科學雜志,2010,31(1):12-13.