老年心力衰竭患者的救治及護理

北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（101400）魏迎新 侯海燕 姜海燕

老年是指年齡≥80歲這一特殊群體，其在生理、心理等方面均處于極度衰老與退化狀態(tài)，許多老年人同時患有多種慢性病，須長期治療，這為臨床救治及護理帶來很大困難。心力衰竭[1]是指在靜脈回流正常的情況下，由于心排血量絕對或相對不足，不能滿足機體代謝需求而產(chǎn)生的一種臨床病理綜合征。也可以說，由于心室功能失常及病理重構(gòu)而導(dǎo)致的漸進性綜合征。各種原因引起的心臟負荷過重，心肌病損及收縮力減弱，都可導(dǎo)致心力衰竭，臨床上以肺循環(huán)或體循環(huán)瘀血和組織灌注不足為主要特征，常是各種心血管疾病的最終結(jié)局[2]。北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科于2007年5月～2010年5月共收治了124例老年心力衰竭患者，通過積極救治和精心護理取得較好療效?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 臨床資料

本組患者124例，男80例，女44例，年齡79.5～91.2歲，平均83.5歲。根據(jù)臨床表現(xiàn)、心臟彩色多普勒、心電圖、X線、血BNP等檢查均證明有心衰存在，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等缺血性心肌病型75例，瓣膜病包括風(fēng)濕性及老年退行性瓣膜病10例，高血壓病及心肌病39例。

2 臨床救治及護理

2.1 治療原則 緩解癥狀，提高病人運動耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害加重，降低死亡率。注意休息，控制飲食，嚴重心力衰竭時控制液體攝入及限制鈉鹽的攝入量，避免過量飲酒，戒煙。治療方法包括病因治療，控制誘因，減輕心臟負荷，增加心排血量，改善心室重構(gòu)等。

2.2 心理護理 心功能不全病人的病程長且多次反復(fù)發(fā)作，病人易多慮、煩躁、緊張，普遍有焦慮和抑郁發(fā)作。向患者介紹住院環(huán)境和分管醫(yī)生、護士，對患者態(tài)度和藹、誠懇熱情、耐心解釋，體貼關(guān)心患者，對病人心理護理尤為重要，使其主動配合治療。鼓勵患者說出焦慮的心理感受，分析其原因，加強與患者的溝通，取得信任，要做好家屬工作，讓病人樹立信心，有利于提高治療效果。給患者吸氧時，解釋用氧目的，注意事項，解除呼吸困難，減輕心理壓力。使他們獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉(zhuǎn)為主動參與治療、護理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。

2.3 一般護理 患者收住病房后，立即予吸氧，心電監(jiān)護。嚴密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，記錄24h出入量，給予低鹽低脂[3]、清淡易消化富含維生素的半流質(zhì)飲食或軟食，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果、蔬菜和粗纖維食物，盡量避免食用豆制品和牛奶，防止便秘和腹脹。給予通便藥以保持大便通暢，必要時可予灌腸通便，忌用力排便，以免加重病情。保證充足的睡眠，必要時給予小劑量鎮(zhèn)靜劑。

心功能I級者不宜限制活動，但應(yīng)增加休息時間；心功能Ⅱ級者宜限制活動，并增加臥床休息時間；心功能Ⅲ級以上者宜絕對臥床休息，一切日常生活由他人協(xié)助。為避免長期臥床致靜脈血栓、體位性低血壓的發(fā)生，病情緩解后應(yīng)鼓勵患者適當活動，原則上以不出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、疲乏等癥狀為宜。嚴格掌握飲食宜忌，限制鈉鹽的攝入，以預(yù)防和減輕水腫，應(yīng)根據(jù)病情選用低鹽、無鹽、低鈉飲食，液體入量控制在75ml/kg·d以下。

對于嚴重心力衰竭尤其是伴有腎功能減退的患者，由于排水能力減低，故在采取低鈉飲食的同時，必須適當控制水分的攝入，否則可能引起稀釋性低鈉血癥，這為頑固性心力衰竭的重要誘因之一。鉀平衡失調(diào)是充血性心力衰竭中最常出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂，缺鉀可引起腸麻痹，嚴重心律失常，呼吸麻痹等，并易誘發(fā)洋地黃中毒。故對長期使用利尿劑治療的患者應(yīng)鼓勵其多攝食含鉀量高的食物和水果。食物以高熱量、高蛋白、多維生素、易消化為宜，注意總量控制，因進食過飽會增加心臟負擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。冠心病、高血壓心臟病和肥胖者宜用低脂及低膽固醇飲食。嚴禁煙酒和刺激性食物。心力衰竭患者一般胃納較差，加上低鈉飲食缺乏味道，故膳食應(yīng)注意富含多種維生素，如鮮嫩蔬菜、綠葉菜汁、山楂、鮮棗、草莓、香蕉、橘子等，必要時應(yīng)口服補充維生素B和維生素C等。

2.4 用藥護理 利尿劑注意其副作用，靜脈用呋塞米時要先稀釋后再緩慢注入，一般不采取肌內(nèi)注射，注意利尿劑的副作用如低鈉、低鉀、低鎂、低鈣等。盡量在白天給藥，以防頻繁排尿而影響病人夜間休息；準確記錄24小時出入量，觀察體重與水腫變化，每天測量體重變化；有腹腔積液的病人測量腹圍。洋地黃制劑注意其副作用，注意詢問和傾聽病人的不適主訴，告知病人洋地黃制劑的治療劑量和中毒劑量接近，且老年患者代謝率下降，尤易發(fā)生中毒，當出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、心悸、頭痛、黃綠視、視物模糊時可能是中毒反應(yīng)，應(yīng)及時告訴醫(yī)師。注意觀察心電圖情況，當病人心電圖出現(xiàn)各種心律失常時，應(yīng)及時通知醫(yī)師。指導(dǎo)病人在服用洋地黃制劑前應(yīng)先測心率，若<60次／分，或心律從規(guī)則變?yōu)椴积R或從不齊變?yōu)橐?guī)則，應(yīng)暫停用藥。血管擴張劑硝普鈉為最常用的靜脈制劑，遇光易破壞，應(yīng)用時用避光紙包裹，其擴血管作用非常強而快，靜注2～3min即可發(fā)揮作用，可有惡心、頭痛及低血壓等副作用，要嚴格控制滴速，囑患者不能自行調(diào)節(jié)；一般從小劑量、慢速度開始應(yīng)用；囑患者輸液過程中不要突然坐起或站立，以防低血壓而暈倒。

3 討論

通過積極救治和精心護理，124例患者中101例患者癥狀迅速減輕，心功能IV級好轉(zhuǎn)至Ⅱ～Ⅲ級，19例頑固性心力衰竭患者治療效果不理想，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進一步治療，3例死于惡性心律失常（心室顫動及電機械分離），1例死于重癥肺炎。

隨著人們生活水平的不斷提高，對生活質(zhì)量的要求越來越高，心力衰竭的轉(zhuǎn)歸及治愈程度將直接影響患者的生活質(zhì)量，患者除積極治療原發(fā)病外，還應(yīng)注意避免心衰的誘發(fā)因素，如氣候變化時要預(yù)防感冒，及時添加衣服；以樂觀的態(tài)度對待生活，情緒平穩(wěn)，不要大起大落過于激動；安排適當?shù)幕顒优c休息[4]，控制活動強度，可做日常家務(wù)及輕體力勞動，如書寫、打字、縫衣、掃地等，避免耗氧量大的活動，如抬舉重物、擦地、快速行走或登爬樓梯，活動要以不出現(xiàn)心悸、氣急為原則；夜間睡眠充足，白天養(yǎng)成午睡的習(xí)慣；指導(dǎo)患者注意體重的變化，觀察足踝部有無水腫，有無氣急加重、夜尿增多、厭食、上腹飽脹感，如有心衰復(fù)發(fā)，應(yīng)及時糾正；若夜間平臥時有咳嗽，氣急加重，則可能存在左心室功能不全；服洋地黃類藥物時，應(yīng)學(xué)會測量脈搏，若脈率增快，節(jié)律改變并出現(xiàn)厭食、色視，應(yīng)警惕洋地黃毒性反應(yīng)，及時就醫(yī)；定期門診隨訪，尤其注意檢查ECG及地高辛濃度。