鏑鈹針療法治療低位復雜性肛瘺1 600例

楊 云 (山西省臨汾市人民醫院肛腸科， 臨汾 041000)

低位復雜性肛瘺是肛腸科最常見病癥之一，是肛周膿腫自然潰破或切開引流的后遺癥，臨床上90%的病例內口在肛竇位置。手術治療創面大、痛苦大、術后易復發，嚴重時還會出現肛門畸形、肛門失禁等并發癥。我院運用鏑鈹針代替手術刀切開主管加支管引流治療低位復雜性肛瘺，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我科2004－01～2010－10采用鏑鈹針療法治療低位復雜性肛瘺患者1 600例，均符合2002年中華中醫藥學會肛腸分會制訂的肛瘺統一分類診斷標準［1］。男性1 065例，女性535例;年齡18－71歲，平均42歲;病程3個月至20年;外口2－5個，距離肛緣5 cm以內。其中做過1次以上手術治療的670例，2－4次的190例，占本組病例54%;其余均首次接受本療法，占本組病例46%。

1.2 治療方法 術前清潔腸道，常規備皮。骶管麻醉，患者左側臥位，常規消毒鋪巾，擴肛，采用肛門指診、肛門鏡、探針、亞甲藍液體注入等方法探清內口的所在位置，認真查清支管的走向、數目、位置，以及其與括約肌的關系。確認內口和相對應的主管道后，將探針自與內口對應的外口沿瘺道走向緩慢探入，右手食指抵在內口處作引導。探針到達肛門齒狀線間最薄弱的肛隱窩即為內口位置，將探針通過主管道由內口穿出，沿探針走向用熱鈹針烙刺(約400℃)直至開放。再用熱鏑針(約300℃)點灼止血，同時破壞纖維化的管壁;再交替使用熱鏑鈹針將已開放的創面輕度脫水至干燥，重點點灼內口周圍鄰近1 cm2感染的肛腺組織，徹底破壞之。對于通向兩側的支管一并烙刺開放，在支管末端用加熱的鏑針點灼開一約0.5 cm2圓形傷口，加熱鏑針進去炭化壞死支管管壁。術后在創緣兩側點狀注射法定長效止痛劑——復方鹽酸利多卡因注射液(天津人民藥廠生產)，主管道創面涂以“美寶”燒傷膏，放置碘伏引流條，各個支管放置碘伏引流條(以細、松和淺為主)，只防支管外口擠壓引流不暢，燙傷支管外口即使不換藥，15－20 d也不會造成“橋”型式的假愈合(開放傷口由深至淺愈合過程中，基底部肉芽組織未完全填充傷口時，傷口兩邊皮膚粘連愈合，在皮膚和修復肉芽之間形成的管性腔隙)，使支管炎性和管壁壞死物充分引流，這是手術切開傷口無法比擬的。查無出血后，無菌紗布包扎。術后靜脈滴注抗生素7－10 d，手術當天流食禁排便，術后第2天正常排便，正常飲食偏軟。每日便后用只可痔科熏洗散坐浴后清創換藥一次，15 d后2天換藥一次，直至痊愈。

1.3 療效判定標準 療效根據全國肛腸學術會議制訂的統一標準判定［2］。①治愈:癥狀消失，肛瘺愈合;②無效:肛瘺未愈。隨訪2－3年，原部位未見復發為遠期治愈。后遺癥判定標準:①肛門不完全失禁。維持肛門括約肌功能的肌肉部分損傷，平時或排便時氣體及稀便不能控制。②肛門完全失禁。維持肛門功能的主要肌肉離斷，干、稀便及氣體均不能自主控制。

2 結果

本組患者1 600例中，有12例患者由于未遵醫囑定期復查換藥，傷口出現感染或肉芽組織異常增生，門診行清創術后繼續換藥至痊愈，傷口延遲愈合12 d，所有患者均一次治愈，治愈率100%。其中1 280例住院治療，最長住院天數15 d，最短7 d。痊愈時間25－40 d，平均28.5 d。術后患者肛門功能正常，排便通暢，無1例出現肛門狹窄、肛門失禁、肛門畸形及溢液等后遺癥。隨訪1 346例患者2－6年，均未見原部位復發，254例患者由于聯系地址和通訊方式改變未能隨訪。

3 討論

肛瘺是肛管直腸和肛門周圍皮膚之間的異常通道，是由于肛腺感染引起的一種特定的疾患，肛瘺反復發作不能愈合，關鍵是內口和原發病灶的存在。復雜性肛瘺由于病變范圍廣及瘺道主管貫穿外括約肌和恥骨直腸肌，常有支管且管道多彎曲復雜，故手術復雜、難度大，也稱難治性肛瘺［3］。治療的關鍵是減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時避免肛瘺復發。肛門直腸瘺是僅次于痔瘡的肛腸科常見病，而低位復雜性肛瘺的發病率又占肛門直腸瘺的50%－60%。目前對低位復雜性肛瘺常用的手術方法是切除法、切開法、切除縫合法、切開掛線法等。掛線術安全可靠，可以防治肛門失禁，臨床實踐證明，掛線術治療肛瘺尚有許多弊病，主要表現在以下幾個方面:①痛苦大。因掛線方法是靠絲線或皮筋慢性、持續性勒開瘺管及肛門括約肌，皮筋的持續壓力刺激使肛門疼痛加劇。②愈合時間長。常規掛線脫落時間為8－12 d，如因線已松動而瘺管尚未剖開，則需要第2次緊線，不僅加重患者痛苦，也延長了治愈時間。③瘢痕大。因掛線的持續緊縮刺激，肛門肌肉群產生炎性增生變性，人為破壞了肛管直腸肌肉組織正常解剖生理結構，瘢痕大，即使創面愈合，肛門外觀易出現“溝狀”缺損甚或影響括約肌功能，造成不完全性肛門失禁。④易復發。因掛線療法采用直腸壁造口掛線方法，手術操作盲目性較大，術中極易遺漏真正的管腔感染源(內口)的處理［4］。手術方法(切開縫合內口引流術)過程中因為要剔除纖維化之管壁，難免損傷正常組織，出血多，創面大，所以術后的瘢痕大、疼痛劇烈，新鮮創面居于肛口，引流不暢，且容易造成支管死腔和壞死組織的殘留，引起傷口繼發感染，失敗病例、甚至多次手術者也不乏少數。

鏑鈹針是楊里穎教授根據肛腸病的特點，在現代名醫師懷堂研制的“懷堂九針”基礎上，稍加改進而成，使鏑針呈長圓柱形，針體長1.5 cm，鈹針為寶刀狀，刃長 1.5 cm，寬 0.5 cm，制作材料，一般要求金屬鉬作為針體，耐高溫，不退火，不易折，針具可徹底高溫消毒［5］。筆者應用鏑鈹針療法治療低位復雜性肛瘺，從烙刺剖開瘺管到處理內口，全過程均在高溫下操作，故無多量出血之虞;同樣是剔管，用鏑鈹針療法垂直切開壞死管壁致脫落，傷口愈合修復過程中會按照原解剖、生理組織細胞修復，避免了組織細胞解剖位置發生改變，致肛門功能減弱或喪失;無手術剔管創面的“V”型切口創面，也無掛線術愈合過程中切口兩側組織容易向內攣縮，致愈合后易形成凹陷性深溝或畸形，肛門外形不平整。故損傷輕微，恢復過程中痛苦小，術后也不存在肛門畸形，型同原始。本組病例全部一次治愈，還在于鏑鈹針療法對內口的徹底破壞，由于高溫下所致的痂皮需要7 d左右時間方可脫凈，內口及主、支管壁的愈合過程只有將痂皮頂掉才能愈合，所以不會造成“橋”型式的假愈合，這是和常溫下手術刀械治療低位肛瘺的本質不同。治療成功的關鍵:①準確尋找和正確處理內口［6］。不能遺漏內口，在內口不明確時對可疑內口也應進行徹底處理。②保證引流通暢。主管放射狀切口要足夠長，解除返流，減少污染［7］。③預防感染和定期換藥、復查。從1987年至今，我們應用鏑鈹針切開主管加支管引流治療低位復雜性肛瘺，體會到該療法可徹底根治肛瘺，具有痛苦小、不復發且無肛門失禁、畸形等并發癥和后遺癥。

采用新技術鏑鈹針療法治療低位復雜性肛瘺1 600例，療效確切，具有推廣價值。由于鏑鈹針療法是一種高溫下的手術操作，有一個瘺管管壁脫痂過程，正常情況下，病愈時間要比切除法等手術方法延長7 d左右時間。這點是應該說明的。

［1］ 中華中醫藥學會肛腸分會.痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準(試行草案)［J］.中國肛腸病雜志，2004，24(2):42.

［2］ 姜春英，管仲安.肛腸病新論［M］.上海:第二軍醫大學出版社，2003:57－61，72－73.

［3］ 史兆歧，胡伯虎，宋光瑞，等.中國大腸肛門病學［M］.鄭州:河南科學技術出版社，1985:664.

［4］ 范學順.高位復雜性肛瘺的定位與手術治療［J］.中國肛腸病雜志，2010，30(5):62.

［5］ 楊里穎，楊云.楊里穎治療痔瘺枯脫法［M］.北京:人民軍醫出版社，2008:157 －158.

［6］ 黃乃健.中國肛腸病學［M］.濟南:山東科學技術出版社，1996:809－823.

［7］ 李春雨，聶敏，黃闖，等.切開掛線對口引流治療高位復雜性肛瘺118 例［J］.中國肛腸病雜志，2001，21(5):19.