胸腰椎手術后腦脊液漏形成原因及防治措施

尚榮安,晁建虎,劉東錢,郭尚杰

(陜西省寶雞市中醫醫院骨科,陜西寶雞 721001)

硬脊膜損傷及腦脊液漏是脊柱手術比較常見的并發癥[1]。治療不當將導致切口不愈合、感染,竇道形成,嚴重者出現椎管內或顱內感染,甚至危及生命。因此,探討胸腰椎手術中引起硬脊膜損傷發生腦脊液漏的原因及防治措施,正確處理術后出現的腦脊液漏對于手術獲得成功以及防止更為嚴重后果出現有重要意義。自2004年1月至2010年6月筆者共發現胸腰椎手術后腦脊液漏 32例,現將形成原因及防治措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例,男20例,女12例;年齡20～69歲,平均43.4歲。胸腰椎骨折8例,退行性腰椎管狹窄癥4例,腰椎滑脫癥3例,椎間盤突出癥11例,椎管內腫瘤2例,骶管囊腫4例。術中發現腦脊液漏28例,隱性腦脊液漏4例。

1.2 臨床表現 a)術中發現有硬脊膜撕裂者。b)術后3d,切口引流量未減少,反而增多。術后第1天引流量比正常增多,達 200～300 mL;術后第2天引流量 200～300 mL;術后第 3 d,引流量仍未減少,為紅色或淡紅色漸清亮水樣。c)傷口敷料全層水樣浸濕,敷料表面無炎性黏稠分泌物。d)術后出現頭暈、頭疼、乏力、惡心、厭食等低顱壓表現。

1.3 處理方法 a)術中發現硬脊膜破裂,應用人工硬脊膜充分覆蓋破裂口,術后放置引流管。b)術后采用俯臥位或頭低腳高位(床尾墊高 15～20cm),定期觀察引流量及切口滲液情況,術后5～7d拔除引流管。c)對已經形成腦脊液囊腫者,應再次手術治療。d)全身加強抗感染、補液、支持治療。

2 結 果

本組 32例中除1例因形成腦脊液囊腫而于術后第6天再次手術,其余 31例均采用非手術治療于 3～9 d內腦脊液漏停止。無一例發生切口及椎管內感染,均于術后2周左右拆線。

3 討 論

3.1 腦脊液漏形成原因分析 胸腰椎手術發生腦脊液漏是硬脊膜損傷的結果,有學者統計脊柱手術腦脊液漏的發生率是2.31%～9.37%[2]。分析其原因如下：a)患者損傷較重,脊柱骨折尤其是爆裂骨折,骨折呈粉碎性,碎骨片或椎板碎塊可以直接損傷硬脊膜。嚴重的椎管狹窄、黃韌帶明顯肥厚與硬膜囊黏連、凸出鈣化椎間盤與硬膜囊黏連等因素均可造成手術困難,引起硬膜撕裂,手術減壓后局部擠壓因素解除致腦脊液隨硬脊膜破口流出。b)特殊性損傷,如硬脊膜腹側損傷或硬膜損傷延伸至神經根腋下,由于硬膜腔內壓力的存在,易造成活瓣式破口而形成腦脊液漏。c)醫源性硬脊膜損傷是大部分腦脊液漏產生的主要原因[3],術者經驗不足或技巧欠佳,手術操作不熟練、粗暴或對術中困難估計不足等均可造成硬膜損傷,導致腦脊液漏。因術野出血、視野不清,術中對已形成硬脊膜破損,未能完全縫合或未采取補救措施。d)術后患者體位不當或腹壓驟然升高,硬膜囊內壓力瞬間增大,腦脊液撐破撕裂變薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂開,致使腦脊液外漏。

3.2 腦脊液漏的防治措施

3.2.1 手術中 a)術中操作規范、仔細。對于椎板爆裂骨折,應仔細檢查有無未發現的裂口,切除椎板時,采用黃韌帶外咬除法。切除黃韌帶時要用神經剝離子伸入黃韌帶前方,并將硬脊膜推向前方再進行黃韌帶切除。骨折移位時,要將硬脊膜和神經根進行充分牽引。b)保證手術視野的開闊。出血較多時,應先設法止血,使術野清晰。c)若發現硬脊膜破損,采用人工硬脊膜充分覆蓋破裂口。人工硬脊膜可促使自體成纖維細胞以及某些未分化的細胞向膠原內部侵潤生長,其新分化的細胞分泌自體膠原以及相應的糖類而形成新膜,并與周邊的硬脊膜一體化,最終形成新生的硬脊膜,有效地防止了腦脊液的滲漏。d)在關閉手術切口前進行徹底電凝止血,并放置引流管,但不使用負壓吸引。

3.2.2 手術后 a)術后俯臥位或頭低腳高仰臥位,床尾墊高15～20 cm。頭低腳高體位,降低了手術部位腦脊液對周圍組織的壓力,保持了腦脊液分泌和吸收的相對平衡,減少了腦脊液的滲漏[4],有利于傷口及硬脊膜的愈合。b)術后嚴密觀察,加強護理,并給適當藥物以防止便秘、咳嗽的發生,因其使腹內壓增高,導致腦脊液壓力增高,影響硬脊膜破口的愈合。c)應用厚棉墊和腰圍對手術切口進行加壓包扎。傷口應勤換藥,嚴格無菌操作,保持干燥。d)引流管均經切口旁皮膚引出,每日更換引流袋,嚴格無菌操作,記錄 24 h引流量,注意觀察引流量及引流液性狀,拔管時間根據引流量的多少決定,一般引流量連續2 d少于50 mL即可拔管,但一定要排除引流管阻塞等因素。拔管后繼續頭低腳高位3～5d。e)常規預防感染治療,并配合使用能進入血腦屏障的抗生素?？诜椎０返人幬餃p少腦脊液分泌[5]。e)如果硬脊膜修補欠牢固,腦脊液滲出量較多,可能形成腦脊液囊腫,應及時進行再次手術修補。

總之,只要術中謹慎操作,規范處理,術后仔細觀察,加強護理,保守治療均能達到滿意效果。

[1] Wang JC,Bohlman HH,Kieww KD,et al.Dural tears secondary to operation on the lumbar spine.Management and result after two year minimum follow-up eighty-eight patiems[J].J Bone Join Surg(Am), 1998,80(12)：1728.

[2] 侯鐵勝,傅強,賀石生,等.頸前路減壓并發腦脊液漏的處理 [J].中華骨科雜志,2003,23(11)：650-652.

[3] Sugawara T,ItohY,HiranoY,et al.Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet prevents cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery[J]. Neurosurgery,2005,57(4 Suppl)：290-294.

[4] 張曉農,徐義祥,方克恒.腰椎間盤突出癥手術并發腦脊液漏的防治 [J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20 (6)：392-393.

[5] 張佐倫.脊柱外科手術及并發癥學 [M].濟南：山東科學技術出版社,2002：42-43.