未遂事件管理探討

徐 芳 孔祥榮 馮東林

中國石化河南石油勘探局 水電廠 （河南 南陽 473132）

未遂事件管理探討

徐 芳 孔祥榮 馮東林

中國石化河南石油勘探局 水電廠 （河南 南陽 473132）

事故管理是企業HSE管理工作中的一個重要內容，對于事故的分類、調查、分析、處理等各個環節的管理，絕大多數企業都有著比較明確的規定，也有著比較規范的管理。但在具體的HSE管理實踐中，多數企業對于未遂事件的管理，存在著較大的誤區，是事故管理中的一個薄弱環節。

1 未遂事件的含義

根據GB/T 28001-2001職業健康安全管理體系[1]規范3.6的定義，未遂事件是指“其結果未產生疾病，傷害，損壞或其它損失的事件”。在實踐中，也有企業稱為“險肇事件”。未遂事件與事故的主要區別在于未遂事件沒有造成損失，但未遂事件的發生與事故遵循一樣的原理，有著同樣的致因。例如，由于設備保養不到位，巡檢制度沒有認真執行，導致運轉的泵的潤滑油存在泄露，并在附近的地面聚集，形成了一個光滑的地面，當某操作工甲經過時，差點滑到，這就是一個未遂事件，而當另一操作工乙經過時，卻不幸跌倒，造成骨折，形成了一個傷害事故。

2 未遂事件管理的意義

按照事故致因理論中海因里希事故法則，在機械事故中，死亡/重傷，輕傷和無傷害事故存在著所謂的1：29：300的統計規律。對于不同的行業或生產過程，這個比例關系不一定相同，但這個法則指出了一個規律，即多次意外事件，未遂事件的發生，就會導致重大傷亡事故的發生。而要防止減少以至消除重大傷亡事故和傷害事故的發生，就必須重視未遂事故的管理。因為未遂事故有著與傷害事故同樣的致因，通過對未遂事故的調查分析，查找出實際工作中的不安全行為，物的不安全狀態或是管理上的缺失，從而預防傷害事故的發生。同時，由于未遂事件的發生概率是顯著高于傷害事故的，因此，管理未遂事件就會比單純管理傷害事故，更有效率，而且由于未遂事件是沒有損失發生的，就不會有較大的負面影響，相對傷害事故而言，調查的組織和處理程序也會比較簡單，各方面的資源占用也會比較小。同時在GB/T 28001-2001要素4.5.1績效測量和監視 中明確要求對于未遂事件要進行監視和測量。因此對未遂事件的有效管理，也是一個完善的HSE管理體系所必須具備的。而且依據事故發生的因果連鎖模型：傷害是包括未遂事件在內的各種意外事件的后果，有效的管理未遂事件，也就改變了單純事故管理的被動局面，充分體現了“預防為主”的安全管理理念。

3 未遂事件管理的原則

未遂事件的發生與事故有著同樣的原因，同時未遂事件的發生又沒有造成損失，因此未遂事件的管理與事故管理既有相同點，也有不同點，對于未遂事件，①原因分析上采取與事故管理同樣的標準，并遵守原因不清楚不放過的原則；②未遂事件雖然沒有造成損失，但若任其發展，必將帶來傷害事故的出現，因此在糾正預防措施的執行上同樣要遵守措施不落實不放過的原則；③未遂事件的處理應以消除隱患為主，不提倡處罰（這一點與事故不同），原因在于畢竟未遂事件沒有造成損失，同時如果強調處罰，可能會導致基層員工報告未遂事件的意愿受到影響，因此未遂事故不強調處罰，強調的是積極的報告并在企業范圍內的分享，即事件的經驗沒有分享不放過。

4 未遂事件的管理流程

未遂事件主要流程如下：

4.1 未遂事件的報告

未遂事件的報告主要以基層員工為主，因為他們是未遂事件的當事人，未遂事件的報告也要強調時效性，應當做到發生后立即報告，根據石化企業的組織特點，未遂事件的報告對象應是基層單位（比如車間，工段，小隊等）的主管或安全負責人，報告要清楚的敘述事件發生的經過。鑒于工作現場的實際情況，可以口頭報告，由基層單位統一填寫規范的報告文本，結合石化企業的實際，報告可以以電子文檔形式傳遞。

4.2 未遂事件的調查

基層單位在接到報告后，應依據事件潛在的危害程度，參照企業的事故管理標準，對未遂事件做出一個評估，在此基礎上組織開展調查。通常，未遂事件的調查基本上是在一個基層單位內部展開的。必要時，可以向上一級管理部門申請協助。并將調查的事件的原因填寫到報告表中。

4.3 未遂事件的整改

原因調查清楚后，應將未遂事件報告交由基層單位的主要負責人做出評論，評論內容主要是提出整改措施（超出本單位職責范圍的，可以提出整改建議），然后將報告遞交至上一級單位（廠，處，礦，分公司等）HSE部門，由HSE部門審核后交主管領導審批，經審批后的未遂事件報告表，由HSE部門傳遞至各相關單位，協調實施各項整改措施。并由HSE部門定期跟蹤，整理，歸檔。

4.4 未遂事件的分享

經由審批后的未遂事件報告，一方面交由各相關單位落實整改措施，另一方面應傳遞至所有基層單位進行分享，討論。以便其它單位發現相似的隱患。做出整改。這也是未遂事件報告制度的一個重要內容。

5 未遂事件管理的要點

有效開展未遂事件管理的要點在于要由基層員工的積極主動地參與，不同于工作過程或工作場所的審核或檢查，這些HSE活動基本上是自上而下，對于未遂事件而言，應是一個自下而上的活動，只有基層員工充分理解主動參與，未遂事件管理才能有一個堅實的基礎。要做到這一點，一定要貫徹“不處罰”的原則，要鼓勵員工把發現/經歷的未遂事件報告上來，只要不是觸及相關禁令的，不能責怪，不能處罰。創造一個寬松良好的安全報告環境。在未遂事件管理開展的初期，可以考慮給每個基層單位定出一個具體的數量要求，并定期對收集到的未遂事件做出評選獎勵。

6 未遂事件分享

對于收集到的未遂事件，在落實整改措施的同時，一定要堅持分享原則，在各基層單位分享，這樣才能真正體現未遂事件管理的意義。如可組織職工將發生在自身和周圍的真實的未遂事件進行描述撰寫，以職工樸實的語言，說明事件發生的經過、可能的后果、本應采取的處置方法、應該吸取的經驗教訓等，單位可將其匯編成冊，成為職工學習的教材，達到信息共享、經驗共享、事故教訓共享，通過學習、討論、分析、參考本教材，可以提高事故預防意識和安全生產技能，為保證企業和職工的生命財產安全打牢思想堤壩。

[1]GB/T 28001-2001職業健康安全管理體系 規范[S].

徐芳，注冊安全工程師，安全評價師，現在河南油田水電廠從事安全管理工作。

張簫鈴

2011-06-07