慢性咳嗽85例的診斷與治療分析

滿 明

江蘇省鎮(zhèn)江市潤(rùn)州區(qū)醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212004

慢性咳嗽是指臨床上以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀、時(shí)間超過(guò)8周、胸部X線檢查無(wú)明顯異常者［1］，是呼吸內(nèi)科最常見(jiàn)的癥狀之一。我們根據(jù)慢性咳嗽的診治流程對(duì)85例慢性咳嗽進(jìn)行了診治，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2009年01月至2010年12月在我院診治的慢性咳嗽患者，共85例，其中男46例 (54.1%)，女39例 (45.8%);平均 (53.2±9.18)歲;病程 2.0 ～24.0 個(gè)月。

選擇標(biāo)準(zhǔn)如下:①以咳嗽為唯一或主要癥狀;②咳嗽時(shí)間超過(guò)8周;③胸部影像學(xué)檢查正常;④年齡18～65歲;⑤無(wú)吸煙史;⑥無(wú)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑史;⑦8周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染史;⑧無(wú)慢性心肺疾病如心力衰竭、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張史。

1.2 診斷方法 根據(jù)《咳嗽的診斷與治療指南 (2009版)》的程序進(jìn)行診斷［1］。首先對(duì)患者仔細(xì)詢問(wèn)病史、查體，胸部X線平片及血常規(guī)檢查，若不能確診則首選痰細(xì)胞分類檢查加肺功能檢查，根據(jù)肺功能情況選擇支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)。疑為胃食管反流者應(yīng)接受食管鋇餐、胃鏡或食管24 h pH值監(jiān)測(cè);疑為上氣道咳嗽綜合征者，可對(duì)其進(jìn)行鼻竇平片及CT等檢查;根據(jù)需要進(jìn)行纖維支氣管鏡、肺CT等檢查 (部分檢查在鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院進(jìn)行)。根據(jù)上述程序得出初步診斷時(shí)給予特異性治療，如果治療后咳嗽消失或者明顯好轉(zhuǎn)，則診斷確立;如果咳嗽明顯減輕，則考慮是否合并其它原因;如果無(wú)效則重新考慮診斷。

1.3 治療方法

咳嗽變異性哮喘 (CVA):吸入布地奈德干粉劑200μg，2次/d。上氣道咳嗽綜合征 (UACS):鼻腔吸入布地奈德64μg，bid或tid，共2～4周或以上;氯雷他定10 mg，每晚1次，共2～4周;有鼻竇炎者，給予抗生素。

胃食管反流 (GER):(1)調(diào)整生活方式，避免飽食，忌食巧克力、咖啡、濃茶等;(2)制酸藥:奧美拉唑20 mg，2次/d;(3)促胃動(dòng)力藥:多潘立酮10 g，3次/d。

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 (EB):吸人氟替卡松250μg，bid，共4周以上。

如果確診合并兩種疾病，可同時(shí)治療。

2 結(jié)果

85例慢性咳嗽患者的病因分布見(jiàn)表1。

明確診斷的79例患者給予相應(yīng)的特異性治療，其中69例 (87.3%)患者咳嗽得到控制，另10例 (12.6%)咳嗽部分緩解。

表1 85例慢性咳嗽患者的病因分布

3 討論

咳嗽是內(nèi)科患者最常見(jiàn)的癥狀之一，按發(fā)病時(shí)間分為急性、亞急性和慢性咳嗽。慢性咳嗽目前定義為持續(xù)時(shí)間超過(guò)8周的咳嗽。因其病因復(fù)雜，極易被誤診誤治，近年我國(guó)與歐、美、日本等國(guó)相繼頒布了慢性咳嗽的診斷和治療指南，推薦使用慢性咳嗽病因診斷程序進(jìn)行臨床診斷和治療，為慢性咳嗽診治的提供了方向［2］。依據(jù)指南，我們對(duì)本組85例慢性咳嗽患者進(jìn)行了病因診斷程序分析，其中93.0%的患者得到明確診斷。

本組79例明確診斷的咳嗽患者中，40例確診為CVA，占總病例數(shù)46.9%，其中35例被確定為慢性咳嗽的單一病因，5例為復(fù)合病因。CVA最早報(bào)道于1979年。本病僅以咳嗽為主要癥狀，其咳嗽常劇烈，以痙攣性干咳為主，無(wú)喘息和呼吸困難等，與哮喘相比，二者有同樣的病理改變，表現(xiàn)為慢性EB和氣道高反應(yīng)，其治療也相似。采用以β2－受體激動(dòng)劑為主的支氣管擴(kuò)張劑能減輕癥狀，并能改善慢性氣道炎癥的病理變化。近年認(rèn)為，CVA如不積極治療，約30%以上的患者可能變?yōu)榈湫偷南に仡愃幬锬芙档推滢D(zhuǎn)變率。因此，一旦診斷為CVA，則與哮喘一樣，應(yīng)給予強(qiáng)有力的抗炎治療［3］。

本組中UACS占單一病因的35.2%，還有5.8%為復(fù)合病因之一，UACS在歐美等國(guó)認(rèn)為是慢性咳嗽發(fā)生率最高疾病之一［4］，這些病人除咳嗽、咳痰外，可有感冒表現(xiàn):鼻塞、鼻腔分泌物增加;可有頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感。常見(jiàn)病因?yàn)檫^(guò)敏性鼻炎、慢性鼻竇炎等［5］。UACS的經(jīng)驗(yàn)性治療依據(jù)基礎(chǔ)疾病而定。全年性鼻炎:首選第一代抗組胺藥+減充血?jiǎng)?變應(yīng)性鼻炎:鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，口服或吸入第二代抗組胺藥為首選。

本組中GER占慢性咳嗽單一病因的7.0%。患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽等，常伴有胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶。食管24 h pH監(jiān)測(cè)是診斷GER的金指標(biāo)，但患者依從性差。無(wú)條件或患者不愿接受檢查時(shí)可行試驗(yàn)性治療。服用質(zhì)子泵抑制劑 (如奧美拉唑20 mg，2次/d)后，咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。

本組中EB占慢性咳嗽單一病因的3.5%，EB是Gibson于1984年首先提出的一種疾病［4］，表現(xiàn)為慢性刺激性咳嗽，無(wú)痰或伴少許黏液，氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，誘導(dǎo)痰檢查嗜酸粒細(xì)胞增多，但無(wú)喘息、可逆性氣道阻塞及氣道高反應(yīng)性等哮喘的特征，其病理改變與哮喘相似，如上皮基底膜增厚，氣道重構(gòu)、嗜酸粒細(xì)胞增多。其治療以抗炎為主，通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療。

本組資料中，6例患者病因不明，需進(jìn)一步檢查，對(duì)這部分患者我們正在隨訪觀察中。

總之，慢性咳嗽病因十分復(fù)雜，根據(jù)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為CVA、UACS和GER是最常見(jiàn)的慢性咳嗽病因。在實(shí)際工作中應(yīng)該按照咳嗽的診斷程序進(jìn)行診斷和鑒別診斷，首先要重視病史和體格檢查 (包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查)，然后采取相應(yīng)的輔助檢查和試驗(yàn)性診斷治療，從而找出原因，并針對(duì)性治療。部分慢性咳嗽的病因是復(fù)合性的，在診斷和治療過(guò)程中要兼顧。患者不易接受CT、纖支鏡、鼻咽鏡、胃鏡等有創(chuàng)檢查，可列為二線檢查。也不必對(duì)所有患者行流程中的全部檢查，在診療過(guò)程中可結(jié)合病史和體檢結(jié)果選擇相關(guān)檢查，必要時(shí)行診斷性治療，治療有效即可明確診斷。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南 (2009版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32:407－413.

［2］Chung KF，Pavord ID.Preva1ence，pathogenesis，and causes of chronic cough ［J］.Lancet，2008，371(9621):1364 －1374.

［3］徐儷穎，駱仙芳，王會(huì)仍.慢性咳嗽的相關(guān)疾病及其治療現(xiàn)狀［J］.中華哮喘雜志:電子版，2010，4(2):117－121.

［4］Pratter MR.Chronic uoper airway cough syndrome secondary to rhinosinus disease(previous1y referred tO as postnasa1 drip syndrome):ACCP evidence－based c1inica1 practice guide1ines［J］.Chest，2006，129(1 Supp1):63S －71S.

［5］Chung KF.Chronic cough:future directions in chronic cough:mechanisms andantitussives［J］.Chron Respir Dis，2007，4(3):159 －165.