針刺治療腦卒中合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征隨訪分析

王寅,耿慧瑤,葉永銘,李佳

(1.中國中醫科學院廣安門醫院針灸科,北京 100053;2.北京中醫藥大學針灸推拿學院,北京 100029;3.北京市豐臺區盧溝橋社區衛生服務中心,北京 100165)

針刺治療腦卒中合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征隨訪分析

王寅1,2,耿慧瑤1,2,葉永銘1,李佳3

(1.中國中醫科學院廣安門醫院針灸科,北京 100053;2.北京中醫藥大學針灸推拿學院,北京 100029;3.北京市豐臺區盧溝橋社區衛生服務中心,北京 100165)

【摘要】目的 觀察分析針刺廉泉對腦卒中合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的近、遠期臨床療效。方法 符合診斷的30例患者采用針刺廉泉穴治療,治療前和治療4星期后進行睡眠監測、ESS嗜睡量表、NIHSS卒中量表評價,治療2年后進行ESS嗜睡量表評價以及相關臨床癥狀隨訪,觀察臨床療效。結果 完成觀察21例,9例脫落。21例腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者,針刺加電針治療后呼吸暫停指數明顯下降(P＜0.05),睡眠時最低血氧飽和度值明顯上升(P＜0.05),ESS嗜睡量表評價分數明顯下降(P＜0.05)。NIHSS卒中量表評價分數無明顯改善(P＞0.05)。2年后隨訪21例,完成16例,脫落5例,16例腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者,2年后ESS嗜睡量表評價分數較之治療前無明顯改善(P＞0.05),較之治療后4星期也無明顯改善(P＞0.05)。結論 針刺廉泉治療腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,可降低患者呼吸暫停AHI指數,提高睡眠時最低血氧飽和度,改善臨床癥狀。2年后隨訪,遠期療效不明顯。

【關鍵詞】中風;睡眠呼吸暫停綜合征;針刺;隨訪研究

腦卒中(stroke)是一組突然起病,以局灶性神經功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。近幾年來,眾多資料表明腦卒中與睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)有密切關系。筆者對腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的21例進行針刺治療的患者進行近、遠期療效隨訪,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有入選病例均來自2008年7月至12月中國中醫科學院廣安門醫院針灸科,共30例,均為病程大于2星期,小于6個月的腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者。完成全部治療和觀察的21例患者中,男17例,女4例;年齡46～80歲,平均(61±2)歲;平均體重指數(26.72±0.79)kg/m2。其中阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征重度10例,中度9例,輕度2例。其中出現1例不良反應,1女患者針刺過程中出現鼻咽部不適感,自覺有痰生成,但仍完成治療;有9例未完成觀察,其中8例針刺治療未滿4星期即出院,出院后未能繼續針刺治療;有1例針刺治療4星期后出院未能復測睡眠檢測。治療2年后電話隨訪21例,完成16例。其中男12例,女4例;年齡50～82歲,平均(64 ±3)歲。其中治療前阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征重度9例,中度6例,輕度1例。脫落5例,均為電話無法接通。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中診斷標準

參照1995年全國第4屆腦血管疾病學術會議診斷標準[1],頭顱CT或MRI確診為腦梗死、腦出血。

1.2.2 OSAHS診斷標準

根據2002年4月中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南(草案)》[2],SAHS診斷標準為臨床上典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規律,白天過度嗜睡,經PSG監測提示每夜7 h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發作在30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)大于或等于5次/h。根據呼吸紊亂指數(AHI)將OSAHS分為3度,5～20為輕度,21～40為中度,40以上為重度。血氧飽和度(SaO2)在85～89為輕度;80～84為中度;小于80為重度。

1.3 剔出標準

①中途因各種原因未能堅持做多導睡眠儀PSG監測的患者;②因各種原因未能堅持針刺治療的患者。

2 研究方法

2.1 治療方法

局部取穴廉泉,用0.30 mm×75 mm毫針徐徐向舌根方向斜刺40～60 mm,此時咽喉部若有麻脹感即停止入針,非穴點(旁開20 mm)淺刺20 mm。兩穴針柄接長城牌KWD-808脈沖電療儀,選連續波型,頻率2 Hz,電流強度以患者耐受為度,留針30 min。每星期治療5次,治療4星期,共治療20次。

2.2 臨床觀察指標

2.2.1 PSG評價

應用美國泰科醫療公司生產的HypnoPTT睡眠監測儀的標準多導睡眠記錄技術進行治療前及治療1個月后的睡眠監測。指標自動記錄鼻氣流、PTT、血氧飽和度、心電、呼吸努力度、鼾聲、體位等信號,微機自動分析處理,結合壓縮及實錄資料人工分析得出結論。

2.2.2 NIHSS卒中量表評分[3]

治療前后分別進行NIHSS卒中量表評分。

2.2.3 ESS嗜睡量表評價[4]

治療前后、治療2年后分別進行ESS嗜睡量表評價。

2.2.4 臨床相關癥狀隨訪

治療2年后對血壓控制、心律、有無食管返流、夜尿次數及腦卒中復發狀況進行隨訪。

2.3 統計學方法

所有數據均在Windows XP下運用SPSS11.5進行操作,所有結果均采用自身前后對照配對t檢驗。

3 結果

以呼吸紊亂指數改善程度作為近期療效判斷標準。治療后平均呼吸紊亂指數下降了7.34次/h。睡眠時最低血氧飽和度分度,治療前重度低氧血癥9例,中度8例,輕度4例,治療后重度8例,中度4例,輕度7例,恢復正常2例,臨床分度明顯降低。治療后ESS嗜睡量表評價分數明顯下降(P＜0.05),臨床癥狀明顯改善。針刺加電針治療后呼吸暫停指數明顯下降(P＜0.05),睡眠時最低血氧飽和度值明顯上升(P＜0.05),NIHSS評分無明顯改善(P＞0.05),見表1。

表1 21例患者針刺治療前后有關參數的變化 (±s)

表1 21例患者針刺治療前后有關參數的變化 (±s)

注:組內與治療前比較1)P＜0.01

項目 治療前 治療后紊亂指數(AHI) 34.21±4.50 26.87±3.631)睡眠中最低血氧飽和度(%)76.71±1.91 84.14±1.371)ESS嗜睡量表評價(分) 9.14±0.87 5.10±0.691)NIHSS評分(分) 3.86±0.68 3.76±0.65

以ESS嗜睡量表評價分數作為遠期療效判斷標準之一,2年后隨訪結果見圖1。患者治療后ESS嗜睡量表評分較之治療前,小于10分者有所增加,大于10分以及大于15分者均見明顯減少;而治療后2年患者ESS嗜睡量表評分大于10分以及大于15分者又有所增加,小于10分者有所減少。因為ESS嗜睡量表評分與睡眠呼吸暫停低通氣綜合征嚴重程度成一定正相關性,因此可以看出,隨訪患者嗜睡程度治療后較之治療前有所改善,而治療后2年,嗜睡程度又反彈加重。

圖1 16例隨訪患者針刺治療前后ESS嗜睡量表評分比較

2年后隨訪16例患者,其ESS嗜睡量表評價分數治療前為(8.56±5.10)分,治療4星期后為(5.44± 3.35)分,治療后2年為(8.69±6.30)分,2年后ESS嗜睡量表評價分數較之治療前無明顯改善(P＞0.05),較之治療后4星期也無明顯改善(P＞0.05)。

相關臨床癥狀方面,隨訪的16例患者均無腦卒中復發,夜尿次數為2～4次,血壓控制尚可,15例患者無食管返流,15例患者心律正常,1例心律不齊。

研究結果表明,針刺廉泉加電針降低了患者呼吸暫停指數,提高了睡眠時最低血氧飽和度,不規則打鼾,睡眠時窒息、憋氣,白天嗜睡、乏力,睡眠不解乏,注意力難以集中等臨床癥狀得到改善。但是以2年而言,遠期療效并不明顯。

4 討論

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)中以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)最為常見,最常見的阻塞部位為咽喉部。現代醫學認為廉泉穴下有舌下神經、舌咽神經及舌咽神經分支。睡眠時咽部反復塌陷致上氣道阻塞,其主要集中在軟腭和舌根后氣道[5]。腦卒中合并睡眠呼吸暫停的患者,舌肌、咽喉肌、頦舌肌活性下降,不足以平衡氣道內負壓,且舌體后墜,易引起上氣道阻塞。本研究通過深刺廉泉并用電針持續低頻電刺激,作用于廉泉下的舌下神經及肌肉,使咽喉部肌肉收縮力增強,管腔保持一定韌性,以頦舌肌為主的上氣道擴張肌使舌體向前運動而有效開放舌后氣道,從而維持上氣道開放,血氧飽和度提高。當刺激支配頦舌肌的舌下神經分支時,選擇性地使頦舌肌肌肉活性增加,使舌前伸,避免使舌后縮肌肉張力增大,不會出現使舌后縮作用[6,7]。

中醫學無“睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)”的病名,SAHS相當于中醫學“嗜睡”、“嗜臥”等病證,現多以“鼾癥”命名。中風患者局部肌肉痿軟無力,氣道不暢,痰氣搏擊氣道,肺氣不利,肺主氣及呼吸功能失常,出現鼾聲如雷,呼吸暫停;甚者腎主攝納無權,呼吸失卻調和,以致睡眠時鼾聲振作與呼吸暫停間歇交替,憋氣而醒,白天怠惰嗜臥,頭暈肢沉。針刺廉泉穴可疏通任脈以調舌本,調暢氣機,使肺肅降有常,腎攝納有權,氣道暢通,陰陽出入有常,呼吸乃和。

因為ESS嗜睡量表評價分數與睡眠呼吸暫停低通氣綜合征嚴重程度成一定正相關性[8],且國外學者Strollo等認為,如果EP評分＜5則為正常,5～10為輕度嗜睡,10～15為中度嗜睡,16～24為重度嗜睡[9]。我們以ESS嗜睡量表評價分數作為治療后2年的療效隨訪的主要判斷標準之一,從整體上來看,治療后2年的ESS嗜睡量表評價分數與治療前比稍有加重,與治療后比有明顯加重。而根據隨訪結果,顯然血壓控制、心律、有無食管返流、夜尿等相關臨床癥狀并不能準確反映出睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的嚴重程度。

針刺治療腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是有明顯療效的。但是白天嗜睡乏力,睡眠不解乏,注意力差等臨床癥狀在治療后2年較之治療前并無明顯改善,與治療后4星期相比還有所加重。以2年而言,遠期療效并不理想。我們認為原因可能如下。其一,年齡問題。隨著年齡增大,肌肉進一步松弛,氣道通暢性進一步降低,從而導致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床主觀癥狀可能會有所加重[10],影響療效評價。其二,入組患者疾病分度。入組患者以重度為主,中度及輕度較少,因此在疾病自身演變方面重度患者的癥狀進展可能也會較中輕度患者更明顯,從而針刺遠期療效可能受一定影響。其三,腦卒中。SAS與腦卒中關系密切[11]。Mohsenin等研究先前無睡眠呼吸障礙的大腦半球卒中的患者,腦卒中一年內多次經PSG檢查,發現OSAHS發生率非常高[12]。本研究隨訪患者均為腦卒中患者,對其OSAHS癥狀加重有所影響。其四,療程。本組研究療程為每星期5次,治療4星期。相對于2年的遠期療效評價,4星期療程可能較短,對遠期療效可能有所影響。其五,隨訪內容。對于2年后患者的AHI指數,睡眠中最低血氧飽和度,體質指數,因條件限制未能獲得,導致隨訪評價不是非常全面,影響評價結果。

參考文獻

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【中圖分類號】R246.6

【文獻標志碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1005-0957.2011.04.220

文章編號:1005-0957(2011)04-0220-031,213

收稿日期2010-11-30

作者簡介:王寅(1986 - ),男,2004級7年制碩士生

通信作者:葉永銘(1970 - ),女,副主任醫師

Follow-up Study on Acupuncture in Treating Stroke Comorbid with Sleep Apnea Hypoventilation Syndrome

WANG Yin1,2,

GENG Hui-yao, YE Yong-ming, LI Jia. 1.Acupuncture Department of Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China; 2.College of Acupuncture and Tuina, Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100029,China; 3.Lugouqiao Community Health Service Center of Fengtai District,Beijing 100165,China

[Abstract]ObjectiveTo observe and analyze the short-term and long-term clinical effects of acupuncture in treating stroke comorbid with sleep apnea hypoventilation syndrome (SAHS) by needling Lianquan (CV 23). Methods Thirty patients were enrolled to accept acupuncture at acupoint Lianquan (CV 23). Sleep monitoring, Epworth Sleepiness Scale (ESS) and the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) were adopted for evaluating the therapeutic effects prior to treatment and after 4-week treatment. Two years after the treatment, a follow-up study was conducted to evaluate the ESS and the related symptoms. Result Twenty-one patients finished the whole treatment, while 9 cases failed. Of the 21 patients with stroke comorbid with obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome (OSAHS), the apnea-hypopnea index (AHI) had a notable reduction after electroacupuncture treatment (P＜0.05), the lowest oxygen saturation (LOS) during sleep increased significantly (P＜0.05), and the ESS score declined markedly (P＜0.05), while the NIHSS score did not gain significant improvement (P＞0.05). 2 years later, of the 21 patients, 16 finished the follow-up study, while 5 failed. Among the 16 patients who had stroke comorbid with OSAHS, the follow up study did not show a significant difference in the ESS score compared with the pre-treatment and post-treatment scores (P＞0.05). Conclusion In the treatment of stroke comorbid with OSAHS, acupuncture at Lianquan (CV 23) lowers the AHI, enhance the LOS during sleep, and also improves clinical symptoms. However, regarding to the follow-up study conducted 2 years later, the long-term effect is not significant.

[Key words]Stroke; Sleep apnea syndromes; Acupuncture; Follow-up studies