中西醫結合治療在中老年腹腔鏡膽囊切除圍手術期的應用

魯斌 章征文 楊龍寶 徐澤利

（江西省九江縣人民醫院 九江332100）

膽囊結石、膽囊炎屬中醫學“黃疸、脅痛”等范疇，《千金要方》曰：“左手關上脈陰突者，足厥陰肝經也，痛苦心下堅滿，常兩脅下痛，息忿忿如怒狀，名由肝實熱也。”對于膽囊結石、膽囊炎的治療，腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊切除手術的金標準[1]。由于中老年人主要器官及組織逐漸老化，身體內外生理、心理環境發生改變，應急代償、消化吸收、修復功能及機體抵抗力等都很差，加之老年人常伴有糖尿病、心肺功能不全、肝腎功能不全、高血壓、便秘、胃腸功能差等慢性基礎病，當機體受到麻醉、手術和病痛打擊后，術中、術后可能出現各器官的功能異常及并發癥。雖然腹腔鏡技術現已日趨成熟普及，但腹腔鏡膽囊切除仍存在一定的合并癥[2]。多年實踐證明，中西醫結合治療在提高圍手術期安全性方面發揮著越來越重要的作用[3]。我們對中老年膽囊結石、膽囊炎患者圍手術期采用中西結合治療，取得較好的臨床療效。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 68例患者均為本院2004年1月～2010年5月住院患者，均因急性腹痛、發熱入院或已確診膽囊結石而無癥狀要求入院LC治療。B超檢查示膽囊結石、急性或慢性膽囊炎，膽囊壁增厚程度不一，膽囊增大或萎縮。隨機分為兩組，治療組34例，男15例，女19例，年齡55～76歲，平均年齡（65.4±3.8）歲；對照組34例，男16例，女18例，年齡55～75歲，平均年齡（65.1±4.0）歲。治療組伴高血壓12例，糖尿病4例，慢性支氣管炎3例，冠心病5例，習慣性便秘5例。對照組伴高血壓11例，糖尿病4例，慢性支氣管炎4例，冠心病3例，習慣性便秘5例。兩組患者性別、年齡、伴發病分布比較差異無統計學意義。

1.2 治療方法

1.2.1 術前常規治療 （1）入院后均給予血分析、血型、血電解質、大肝功能、腎功能、血糖、血脂、血凝四項、大小便常規等檢查，完善心電圖、胸片、肺功能、腹部B超等檢查，必要時行24 h心電圖及心臟彩超檢查。（2）無癥狀膽石癥患者給予低脂普食或半流質飲食，急性膽囊炎疼痛發作患者給予流質或禁食處理，靜脈補充營養及液體，糾正水、電解質失衡，解痙止痛對癥處理。（3）抗感染治療，無癥狀膽石癥患者術前1 d給予常規抗生素，急性疼痛發作患者入院后即給予抗生素處理，適量、適時運用相應抗生素預防術后感染[4]。（4）對合并癥予以對癥處理，如：便秘患者術前1 d及手術日清晨給予肥皂水或生理鹽水低壓灌腸處理。

1.2.2 手術治療 急性膽囊炎、膽囊結石均為入院后72 h內手術，無癥狀膽石癥患者完善術前檢查后擇期手術。手術方法：均采用氣管內插管全身麻醉，閉合法建立人工氣腹，腹壓9～12 mmHg，在不影響視野情況下，盡可能低壓下完成手術。曾有報道因CO2氣腹引起血流動力學變化及膈肌呼吸運動障礙而致呼吸心跳驟停[5]。“三孔”或“四孔”操作，術中仔細分離、徹底止血、順逆切結合。處理膽囊三角時，用電鉤或分離鉗從膽囊壺腹部后外側開始，先分離膽囊三角后面的腹膜層膽囊-“后三角”（Calot三角的后面）[6]。游離膽囊管及膽囊血管，盡量減少鈦夾數量，切除膽囊后膽囊床，徹底電凝棒止血。治療組3例術后留置腹腔引流管，對照組2例術后留置腹腔引流管，手術時間為35～150 min。

1.2.3 圍手術期處理 術前1 d進食產氣少的低蛋白高熱量流質或半流質飲食，保持必要的術前睡眠時間。治療組在手術前1～2 d及手術后均給予疏肝柴胡湯加減治療（柴胡10 g，白芍15 g，大黃10 g，茵陳15 g，白術15 g，郁金10 g，太子參15 g，白花蛇舌草 20 g，甘草 10 g，黃芩 15 g），每日 1次，煎取 200 mL，溫服，療程10～12 d。術前腹痛者加枳殼，嘔吐者加姜半夏，黃疸者加龍膽草。對照組不予中醫藥治療。手術中盡量縮短手術時間，術中、術后注意給氧，嚴密監測各重要臟器的功能情況，及時處理并發癥，注意保暖、協助患者咳嗽、翻身，嚴格控制液體量及速度，鼓勵患者盡早下床活動等。

1.3 統計處理 采用SPSS13.0統計軟件統計分析，結果以均數±標準差(±S)表示。

2 結果

68例中老年膽囊結石、膽囊炎均順利在腹腔鏡下完成膽囊切除，治療組3例溫氏孔部位放置引流管，對照組2例溫氏孔部位放置引流管，引流管均于48 h左右拔出，兩組手術時間、術后腹腔引流時間及引流量差別無統計學意義（P＞0.05）。對照組術后切口感染1例，肺部感染3例，便秘5例；治療組未發生切口感染、肺部感染及便秘等。患者胃腸功能恢復時間、自主下床活動時間、術后住院時間，治療組明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 兩組術后情況比較 (±S)h

表1 兩組術后情況比較 (±S)h

治療組 對照組胃腸功能恢復時間 20.02±6.38 28.62±11.56自主下床活動時間 28.12±3.48 37.41±7.29術后住院時間(d) 3.54±0.85 5.69±1.35

3 討論

膽為六腑之一，與肝相表里，膽脹為膽腑氣機通降失衡，膽腑利、脾胃健、三焦通。若樞機不運，邪犯少陽，經氣不通則氣滯、熱郁、砂石、濕阻。膽為體之“中清不濁”之府，中醫外科以“安石”、“排石”辨治[7～8]。腹腔鏡膽囊切除 （Laparoscopic cholecystectomy,LC）具有創傷小、對機體影響小、手術時間短、術后康復快、患者易接受等優點，對于中老年患者，圍手術期輔以中西醫結合治療可加快患者康復。黃疸、脅痛在中醫四診中辨證為虛證，根據“虛則補之”的原則，術前盡早用中藥調理，補氣健脾，或氣血雙補，可提高病人的免疫功能和對手術耐受力。柴胡屬少陰經之藥，有利膽、疏肝、理氣、解少陽之效；郁金、白芍有疏肝、止痛之用；柴胡配黃芩可清熱解毒，預防感染，減少抗生素用量及用藥時間，避免抗生素毒副作用；大黃能泄熱、利氣、利膽泌，使邪從二便而出；茵陳、白花蛇舌草能利肝膽之濕熱：諸藥合用，共奏理氣疏肝、通腑瀉下、清利濕熱、排石利膽之功效。本研究結果顯示，治療組的自主下床活動時間、胃腸功能恢復時間、術后住院時間均明顯優于對照組，有利于患者及早恢復及減少并發癥發生，值得推廣應用。

[1]馮雪峰,應福明.腹腔鏡治療急性結石性膽囊炎的手術時機[J].現代實用醫學,2008,20(5):352-353

[2]雷海錄,張康泰,陳勇,等.18 726例腹腔鏡膽囊切除術并發癥分析及預防處理對策探討[J].中華肝膽外科雜志,2003(9):79-81

[3]陳志強,毛煒,秦有,等.圍手術期中西醫結合臨床研究現狀[J].新中醫,2004,36(4):72

[4]劉國禮.我國腹腔鏡外科的現狀-158 620例腹腔鏡手術綜合報告[J].中華普通外科雜志,2001,16(1):562-564

[5]Phillp EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculiencountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Problems in General Surgery,1991,8:327-340

[6]張楊,魏尚典,黎有典,等.腹腔鏡困難膽囊切除的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(3):140-141

[7]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫藥科技出版社,2005.168-170

[8]閆振立.辨證治療慢性膽囊炎264例[J].國醫論壇,2004,3(2):168