中西醫結合治療脾切除術后不明原因發熱50例

王鵬利 王旗

（陜西中醫學院附屬醫院 咸陽712000）

脾切除術后發熱，是脾切除術后常見的并發癥，有的發熱持續時間長，波動不穩，可出現高熱。發熱率明顯高于其他腹部手術，且原因眾多，不僅加重了病人的痛苦和經濟負擔，也常常因為療效不佳而困擾外科醫生，是外科臨床術后處理的難點。術中胰尾損傷、脾床滲出、吸收熱、脾靜脈血栓、免疫功能低下等被認為是術后脾熱的主要原因。我科2005年6月～2010年6月因外傷而行脾切除或肝硬化門靜脈高壓癥而行脾切除加分流或斷流術50例（治療組），均采用切脾時進行分束結扎脾蒂，并術后采用中醫藥治療，療效滿意。現總結報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 治療組50例，男36例，女14例；年齡12～69歲；其中因復合外傷必須行脾切除術者10例，肝硬化門靜脈高壓癥而行脾切除加斷流術者32例，分流術者8例。對照組48例，男32例，女16例；年齡10～70歲；其中因外傷必須行脾切除術者9例，肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除加斷流術者30例，分流術者9例。所有入組病例均符合相關診斷標準：術后3 d至痊愈出院期間體溫超過38℃者計為發熱；經胸部X線平片、腹部B超、腹部CT檢查，排除脾窩積液、膿腫或反應性左側胸腔積液因素；患者全身情況較好，無明顯中毒癥狀；血白細胞計數不超過10×109/L；抗生素、激素等治療后體溫不降或降后又升。經統計學處理，兩組病人在性別、年齡、術式類型上均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用傳統切脾方法。取左肋緣下斜切口或左側經腹直肌切口，常規結扎脾腎、脾結腸、脾膈、脾胃韌帶，游離、托出脾臟。于距脾門4～5 cm胰腺上緣捫及脾動脈搏動后于此處切開后腹膜，游離脾動脈，以7號絲線雙重結扎。行常規3把脾蒂鉗夾脾蒂，在靠近脾門的兩把脾蒂鉗之間切斷脾蒂，切除脾臟。術后常規放置脾窩引流管，3～5 d后拔除，應用抗生素及營養支持療法，糾正水電解質酸堿失衡，監測生命體征。

1.2.2 治療組 在對照組的基礎上，對術式進行改良。于脾門處將胰尾略行分離推移，置拇指于脾蒂前面，食指于脾蒂后面，仔細觸摸，在充盈且略有彈性的脾血管之間的空隙（二級脾蒂間隙），分別在上、下脾蒂各安置2把血管鉗，分別予以結扎、縫扎，切除脾臟[1～2]。術后采用當歸六黃湯化裁治療。藥物組成：生地12 g，熟地12 g，生黃芪 20 g，黃芩10 g，地骨皮 20 g，當歸 16 g，丹參 10 g，淡竹葉 10 g，麥冬10 g，石膏30 g，生甘草6 g。兼腹部脹滿、食欲不振者（17例）加木香、厚樸、焦三仙；兼左上腹脹痛者（12例）加三棱、莪術；兼大便干結者（11例）加大黃、芒硝；兼汗出者（10例）加牡蠣、浮小麥。水煎服，每日1劑。

1.3 統計方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

1.4 治療結果 術后3 d內治療組、對照組體溫均有明顯升高，治療組平均體溫低于對照組，但差異無顯著性（P＞0.05）。兩組術后3 d后發熱率、平均發熱時間比較，治療組明顯低于對照組，差異有顯著性（均 P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組術后3 d后發熱情況 (±S) 例

表1 兩組術后3 d后發熱情況 (±S) 例

分組 n 發熱例數 發熱率（%） 平均發熱時間(d)治療組 50 13 26 5.46±0.88對照組 48 22 46 9.32±1.56

2 討論

脾切除術后常見有不明原因發熱，又稱“脾熱”，是一種復雜的臨床表現癥狀，體溫升高可達38～39℃，常持續1～2周，臨床上大多不能發現引起發熱的原因。目前雖對脾熱的機制尚未完全明了，但對脾熱患者應首先排除胸腹膈下感染等并發癥，無明顯自覺癥狀及陽性體征。這種不明原因的持續發熱可能與脾切除術后脾臟解毒、過濾、分解異性蛋白的作用在短期內尚不能被其它網狀內皮系統代替有關[3]。王洪波等[4]通過對脾切除術后免疫球蛋白IgG、補體C3、C4及IgM、IgA和白介素2、γ干擾素、白介素10的測定，以及手術前后外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD20+的細胞變化的監測，證實全脾切除術后機體免疫力是降低的。同時胰尾損傷、脾床滲出、吸收熱、脾靜脈血栓也是常見的原因。目前西醫以應用抗生素及激素治療為主，但效果不佳。而且用量不宜太大，使用時間不能太長。

胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾門，兩者關系密切，脾動脈多起自腹腔干，沿胰腺上緣走向左側分支后進入脾臟，一般在距脾門1～2 cm處分為上下動脈支。脾靜脈與動脈伴行，多在動脈后方。脾門段血管繼續分支進入脾臟，30%距脾門0.6～2 cm分支，70%距脾門2.1～6 cm分支[5]。傳統脾切除術在處理脾蒂時通常使用3把脾蒂鉗直接鉗夾，忽視了二級脾蒂間隙的存在，最容易損傷胰尾而致術后胰漏[6]，而“分束脾蒂結扎法”處理脾蒂時可避免損傷胰尾，防止胰漏，從而減輕了脾熱。

中醫學認為，手術創傷耗傷氣血，致氣血虧虛，陰液漸竭，虛火擾動。故采用當歸六黃湯加減治療。方中黃芪、地骨皮、生甘草為除煩熱之圣藥；當歸、丹參養血活血；生地、熟地清熱養陰；竹葉同石膏清心胃之火；麥冬同黃芩清肺腸之火：統論全方，養血育陰與瀉火清熱并進，補瀉兼施，扶正祛邪。現代藥理研究表明：黃芪、黃芩、當歸、丹參、甘草、麥冬、生地均能調節人體免疫功能，其中黃芪、黃芩、當歸能夠增強網狀內皮系統的吞噬功能；黃芩、丹參、甘草都具有明顯的抗炎作用；黃芩、丹參對一些致熱物質刺激所致的發熱均有一定的降溫作用。

筆者對比不同脾蒂處理方法術后患者體溫變化情況，發現分束結扎脾蒂法行脾切除，并術后中醫藥治療，對預防或減輕脾熱有重要的臨床意義。

[1]彭淑牅,彭承宏,陳力,等.避免損傷胰尾的巨脾切除術[J].中國實用外科雜志,1999,19(12):758-759

[2]王建中,劉鴻章,劉力,等.減輕脾切除術后發熱的體會[J].中國普通外科雜志,2006,15(12):959-960

[3]戴植本,彭志海.門脈高壓癥與門靜脈系統栓塞[J].普外臨床,1993,8(3):150-152

[4]王洪波,周寧新,李志偉,等.門脈高壓癥患者脾切除術后免疫功能的改變及其與脾組織免疫細胞的關系[J].消化外科,2004,3(4):25

[5]陳維佩,韓殿冰.脾臟的血管解剖與保脾手術[J].中國實用外科雜志,1999,19(12):710-712

[6]房獻平,陳顯玉.巨脾切除術的操作問題[J].中國實用外科雜志,1999,19(12):756-757