射頻消融治療97例肝癌患者的生存期及其預后因素分析

柴 楓，呂桂泉

（浙江省蕭山醫院腫瘤內科，浙江杭州 311201）

射頻消融治療97例肝癌患者的生存期及其預后因素分析

柴 楓，呂桂泉

（浙江省蕭山醫院腫瘤內科，浙江杭州 311201）

目的探討原發性肝癌射頻消融治療后的療效、生存期及預后影響因素。方法對2001年5月—2009年11月浙江省蕭山醫院經射頻消融治療肝細胞性肝癌97例的臨床資料進行回顧性分析。分析10項與生存期相關的因素，采用Kap1an-Meier法，分別計算各亞組間患者的生存率，并用Log-Rank卡方比較2組的差異，多因素采用COX比例風險模型分析。結果射頻消融治療肝細胞性肝癌的1、2、3、5年累積生存率分別為82.1%、70.1%、54.1%、45.0%，其中≤3cm小肝癌的1、2、3、5年累積生存率分別為88.1%、78.3%、60.8%和51.3%。單因素分析顯示生存率與臨床分期、肝功能Chi1d-pugh分級、治療前甲胎蛋白濃度、腫塊大小、肝硬化、血管癌栓形成有關。COX多因素分析顯示術前AFP值、血管癌栓形成和肝功能分級3個因素與生存期相關。結論射頻消融術是一種有效的肝癌治療方法，對早期肝癌可獲得與手術切除相近的治療效果，對中晚期肝癌、肝癌術后復發等病例也是一種有效的治療手段。

肝腫瘤；導管消融術；治療結果

肝癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。目前早期手術切除是肝癌的首選方法，但往往一經發現已屬中晚期，失去根治性治療的機會。對于不能手術切除的中晚期肝癌患者以及不愿或不能耐受手術的患者，尋找行之有效的微創治療方法，對于改善患者生存質量和延長生存期都有著非常重要的意義。射頻消融治療是一種微創性的腫瘤物理治療技術，為肝臟惡性腫瘤患者的治療提供了新的治療方法。現收集浙江省蕭山醫院自2001年5月—2009年11月接受射頻消融治療的肝細胞性肝癌患者97例的臨床資料，進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：浙江省蕭山醫院腫瘤內科2001年5月—2009年11月接受射頻消融治療的肝細胞性肝癌初治或復治患者97例，160個病灶。其中男性88例，女性9例，年齡31～84歲，平均（60.1± 11.1）歲。本組患者中臨床診斷8例，病理診斷89例（均具有穿刺或手術病理）；其中初治43例，復治54例；臨床分期按照巴塞羅那肝癌分級法［1］（Barce1ona c1inica11iver c1assification，BCLC）。59例（60.8%）患者行單次射頻治療，2次治療者24例占24.7%，3次者4例占3.1%，4次者9例占4.1%，5次者1例占1.0%；單行射頻治療者36例，占31.1%，聯合其他治療的患者61例，占68.9%，其他治療包括手術治療、肝細胞癌動脈導管化療栓塞、靜脈化療、經皮肝穿刺無水酒精注射。見表1。本組患者病灶為直徑≤5cm的單發腫瘤或最大直徑≤3 cm的3個以內多發結節。

表1 有效病例的基本資料Table1 General data of patients included for evaluation

20～400 41（42.3）＞400 28（28.9）Size（L/cm）≤3.0 72（74.3）＞3.0 25（25.7）Tumor number Sing1e 76（78.4）Mu1tip1e 21（21.6）Location Left1obe 64（65.9）Right 1obe 33（34.1）Cirrhosis No 37（38.1）Yes 60（61.9）Hepatitis No 20（21.6）Yes 77（78.4）Guide way U1trasonography 73（75.3）CT 24（24.7）Thrombosis No 76（78.4）Yes 21（21.6）Number of treatments 1 59（60.8）2 24（24.7）≥3 14（14.5）Other treatment No 36（31.1）Yes 61（68.9）

1.2 方法：射頻儀采用美國Radionics公司生產的Coo1-Tip型冷循環射頻腫瘤治療系統。B超或CT探測到具體位置后，選擇穿刺點做標記。以0.5%利多卡因局麻，42例患者聯合咪唑安定鎮靜治療或0.5%利多卡因局麻+靜脈全身麻醉（丙泊酚+芬太尼）。射頻治療針沿著腫瘤長徑插入到病灶底部，接通冷循環，采用阻抗模式、冷循環電極針開始射頻治療。輸出電流85～130mA，阻抗80～140Ω，頻率90～120Hz。冷卻純凈水通過循環泵將電極頭溫度維持在25℃～30℃。腫瘤直徑≤3cm者1次治療時間為12～16min；瘤體＞3cm，第一靶區治療時間為12～16min，隨后每靶區重疊消融時間為12～16min。消融結束后，使針尖溫度加熱至70℃～80℃后拔針，起到進一步針道消融和止血作用。

1.3 隨訪：通過查找病歷、實驗室和影像學檢查的結果以及隨訪患者的臨床數據，包括患者的生存狀態、一般情況、伴隨治療和療效。主要采用電話、信件回訪及門診隨訪復查等方式隨訪，了解與射頻治療有關的并發癥及近遠期療效。生存時間以月計算，以射頻治療日作為生存時間計算的起點，死亡或截止時間2010年3月1日作為事件終點。隨訪時間仍舊存活者及失訪者為截尾數據。

1.4 統計學方法：應用SPSS15.0軟件進行分析，選擇10項可能影響肝癌預后因素的臨床指標并分層，包括年齡、臨床分期、腫塊大小、腫塊個數、有無肝炎史、是否合并肝硬化、引導方式、肝功能Chi1dpugh分級、治療前甲胎蛋白（a1pha-fetoprotein，AFP）濃度、血管癌栓形成。通過壽命表法計算全組生存率，單因素采用Kap1an-Meier法分析各亞組病例累計生存率，經Log-Rank檢驗比較各亞組生存率，最后用COX比例風險回歸模型作與預后相關的多因素分析。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 生存結果：射頻消融治療原發性肝癌97例，共160個病灶。隨訪截止到2010年3月1日，97例肝癌患者隨訪83例，失訪13例，隨訪率85.6%（83/97），健在43例，死亡40例。隨訪時間5～107個月。生存時間為3～87個月，平均45.7個月，中位生存時間34個月。通過壽命表法得出97例患者射頻消融治療后的1、2、3、5年累積生存率分別為82.1%（80/97）、70.1%（68/97）、54.1%（52/97）和45.0%（44/97），累積生存曲線函數見圖1。其中≤3cm小肝癌的1、2、3、5年累積生存率分別為88.1%（68/72）、78.3%（56/72）、60.8%（44/72）和51.3%（37/72）。

圖1 肝癌患者累積生存曲線Figure 1 Cumu1ative surviva1 curve of HCC patients

2.2 單因素分析及多因素分析結果：選擇10項可能影響肝癌預后因素的臨床指標，包括年齡、臨床分期、腫塊大小、腫塊數、有無肝炎史、是否合并肝硬化、引導方式、肝功能Chi1d-pugh分級、治療前AFP濃度、血管癌栓形成，并采用Kap1an-Meier法，分別計算各亞組間患者的生存率，并用Log-Rank卡方比較2組間的差別，結果顯示患者年齡、腫塊數、有無肝炎史、引導方式對生存時間無影響（P＞0.05）；而臨床分期、肝功能Chi1d-pugh分級、治療前AFP濃度、腫塊大小、肝硬化、血管癌栓形成與術后生存率有關，差異有統計學意義（P＜0.05）。將單因素分析中與預后相關的6個因素進行COX比例風險模型分析。最后進入回歸方程的有術前AFP值、血管癌栓形成和肝功能分級3個因素。結果提示，術前AFP值、血管癌栓形成和肝功能分級對預后的影響相對獨立，受其他各項因素之間的影響較小。見表2。

表2 射頻消融治療后預后多因素分析Table 2 M ultivariate prognostic analysis after RFA

3 討 論

隨著醫療技術的發展，RFA已成為繼手術及介入之后肝癌的第3大治療手段，在肝癌治療中得到了廣泛的應用。

由于各個單位技術操作技術成熟度不同，設備及病例不同，報道的生存率不同。2008年Chiou等［2］分析總結了近年來國外射頻消融治療肝癌的文獻報道，1、3、5年的總生存率分別為83%～97%，58%～68%，41%～68%。與手術治療相比射頻消融是一種有前途的治療方法。在本組資料顯示了1、2、3、5年累積生存率分別為82.1%、70.1%、54. 1%和45.0%，與該文獻報道結果相仿。部分學者［3］認為射頻消融治療小肝癌方面療效與手術相似，對于中央型肝癌、術后復發型肝癌，射頻消融可取代手術成為首選方式，但由于目前缺乏多中心的前瞻性隨機對照研究，射頻消融是否能夠取代手術切除成為小肝癌的首選治療仍存在爭議［4］。

吳薇等［5］研究認為腫瘤大小是影響預后的主要因素。本組資料將腫瘤大小分為≤3.0 cm和＞3.0cm 2組，2組的腫瘤完全壞死率分別為91.7%和71.5%；2組的中位生存期和1、2、3、5年累積生存率呈依次遞減，差異有統計學意義（P＜0.05）。射頻消融治療在直徑≤3.0cm能達到較好的療效。對于腫塊＞3.5cm的肝癌腫塊仍為射頻消融適應證，但對整個瘤體一次或數次分區治療，各分區間不能留有腫瘤組織，否則術后有復發和轉移的可能。腫瘤直徑越大，復發率越高，這可能與大腫瘤難以造成足夠的凝固性壞死有關，于是聯合其他治療手段成為射頻治療大肝癌的有效途徑。本組資料顯示腫塊大小在單因素分析中有統計學意義，但在多因素中被排除，認為可能與病例數較少有關，有待于擴大樣本量來進一步證實和研究。

術前肝功能和肝硬化是影響生存期的重要因素。本組資料將肝功能分為Chi1d A級和B、C級2組以及是否合并肝硬化進行生存分析，兩項比較差異有統計學意義（P均＜0.05）。本結果提示，肝功能Chi1d-pugh分級和有無合并肝硬化的程度是射頻消融治療肝癌的預后影響因素。肝硬化患者肝功能失代償時單獨進行局部治療難以獲得滿意的生存期。因此這提醒我們需在治療前高度重視肝功能情況，評估肝臟儲備能力，需采用較規范的計算方案達到最少數目的消融灶完全滅活腫瘤，減少周圍肝組織的損傷。

AFP對肝癌診斷和評價療效具有較好的特異性。在本研究中將術前AFP值分為3組，即＜20μg/L組、20～400μg/L組和≥400μg/L組，單因素和多因素分析組間差異有統計學意義（P＜0.05），這說明預測預后時，我們需重視AFP數值的動態變化。

肝癌是具有較強侵襲性的惡性腫瘤，如果腫瘤鄰近大血管，易侵襲血管發生轉移，導致癌栓形成，影響預后。有學者［6］報道血管是否受侵與射頻后廣泛復發有關。在本組中21.6%（21/97）患者并發血管癌栓，屬于C期患者，在單因素和多因素分析中顯示血管癌栓是較獨立的危險因子，差異有統計學意義，從而成為射頻消融術后生存期的重要因素。翟博等［6］認為位于門脈分支生長，侵及血管生長的患者應仔細評估，最好在射頻消融前實施肝動脈化學栓塞治療。

在單因素分析中，巴塞羅那分期的肝癌分期也是影響預后的重要因素。本組資料按巴塞羅那分期法分為A期和B、C期2組，中位生存期分別為41個月和23個月，生存率比較差異有統計學意義（P＜0.05），A期患者射頻消融治療后可獲較好的預后。在肝癌早期，腫瘤病灶小、腫瘤尚未向外侵襲形成子灶、未侵襲癌周大血管，肝功能代償良好，此時行射頻消融術后完全消融率高，復發幾率相對較小。隨著病期延長，腫瘤逐漸增大并向周圍浸潤，侵襲癌巢周圍血管形成肝內播散灶。此時患者多有臨床癥狀而處于臨床期，甚至晚期。此時患者射頻消融治療術完全消融率低，療效差，影響生存率。

對于單因素分析被排除的項目，腫瘤數目，Lam等［7］報道腫瘤數目是影響消融的獨立危險因素，與預后相關。在理論上講，具有多發腫瘤的患者具有更難抑制的發生速度和難度，該類患者的免疫功能較單發者更為低下，因此在腫瘤細胞的侵襲活性更強。雖然本資料顯示腫瘤數目與生存期無相關，但隨著數目增多，生存期有縮短趨勢。因此對于腫瘤數目是否影響預后，還需積累總結更多臨床病例。

在本組資料中經B超和CT引導下治療生存期差異無統計學意義。兩者各有優缺點。超聲定位實時性好，操作方便，但可能因肺葉、腸道、肋骨阻擋病灶顯示困難。有學者［8，9］采用人工胸水或人工腹水方法避免氣體阻擋，又可保護臨近器官。而CT引導下射頻的手術操作過程中，因反復定位操作易損傷血管、肝肺組織，風險較大且操作費時間。

綜上所述，射頻消融術作為一項迅速發展的微創技術，對早期肝癌可獲得與手術切除相近的治療方法，對中晚期肝癌、肝癌術后復發病例也是一種安全、有效的治療手段。射頻消融治療肝癌的療效及其影響因素是多種因素決定的。充分評價治療的療效及相關因素有助于更好地指導臨床治療，從而提高肝癌的治療水平。

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（本文編輯：趙麗潔）

THE CLINICAL ANALYSISOF THE SURVIVAL TIM E AND THE PROGNOSTIC FACTORSON 97 HEPATOCELLULAR CARCINOMA CASES TREATED BY RADIOFREQUENCY ABLATION

CHAIFeng，LV Guiquan
（Department of Medical Oncology，the Xiaoshan Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 311201，China）

ObjectiveTo investigate the effectiveness，surviva1 time and the prognostic factors of radiofrequency ab1ation（RFA）on hepatoce11u1ar carcinoma（HCC）.MethodsNinety-seven cases of HCC treated by RFA in Zhejiang xiaoshan hospita1 from May 2001 to Nov.2009 were retrospective1y studied.A tota1of 10 factors potentia11y affecting the outcome were ana1ysed by Kap1an-Meier mode1. The Log-Rank test of univariate ana1ysis and Cox regression mode1 of mu1tivariate ana1ysis were performed to identify the prognostic factors for surviva1 time.ResultsThe cumu1ative surviva1 rates of RFA for HCC at 1 year，2 year，3 year and 5 year were 82.1%，70.1%，54.1%and 45.0% respective1y.And the surviva1 rates of sma11hepatoce11u1ar carcinoma（tumor size 1ess than 3 cm）at1，2，3 and 5 year achieved 88.1%，78.3%，60.8 and 51.3%respective1y.The Log-Rank test revea1ed that c1inica1stage，Chi1d-pugh grade，a1pha-fetoprotein（AFP）va1ue before RFA，diameter of mass，cirrhosis，vascu1ar tumor embo1us were re1ated to surviva1 time.Cox regression ana1ysis indicated that AFP va1ue before RFA，vascu1ar tumor embo1us and Chi1d-pugh grade were associated independent1y with surviva1 time after RFA treatment.ConclusionRFA appears to be an effective treatment，especia11y for sma11HCC which can achieve the therapeutic effects equa1 to the operation.It a1so becomes an effective a1ternative for advanced HCC and tumor recurrence.Protection of 1iver function and app1ication of propertreatment strategy might improve the qua1ity of 1ife and pro1ong the surviva1.

1iver neop1asms；catheter ab1ation；treatment outcome

R735.7

A

1007-3205（2011）10-1123-04

2011-06-27；

2011-08-04

柴楓（1972-），女，浙江湖州人，浙江省蕭山醫院副主任醫師，醫學碩士，從事腫瘤化療及綜合治療研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.004