經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下介入封堵治療房間隔缺損臨床分析

吳蘇亞

（陜西省榆林市星元醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西榆林 719000）

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下介入封堵治療房間隔缺損臨床分析

吳蘇亞

（陜西省榆林市星元醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西榆林 719000）

目的探討經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)介入封堵治療房間隔缺損的臨床療效。方法將符合標(biāo)準(zhǔn)的房間隔缺損患者72例隨機(jī)分成2組，分別行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophagea1echocardiography，TEE）引導(dǎo)38例和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）引導(dǎo)34例。結(jié)果TEE引導(dǎo)組術(shù)中失血量明顯少于TTE引導(dǎo)組，且手術(shù)操作時(shí)間、曝光時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于TTE引導(dǎo)組（P＜0.05）。術(shù)后隨訪12個(gè)月，TEE引導(dǎo)組術(shù)后完全閉合率顯著高于TTE引導(dǎo)組（P＜0.05）。TEE引導(dǎo)組的并發(fā)癥發(fā)生率與TTE引導(dǎo)組相當(dāng)（P＞0.05）。結(jié)論TEE較TTE在定量診斷房間隔缺損大小、部位及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系方面在更具優(yōu)越性，操作簡便、安全，更易掌握及推廣，對術(shù)后療效評價(jià)有重要臨床價(jià)值。

房間隔缺損；超聲心動(dòng)描記術(shù)；治療結(jié)果

房間隔缺損（atria1 septa1 defects，ASD）是先天性心臟病中最常見的一種病變，發(fā)病率在單純性先天性心臟病中占20%～30%［1］。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）引導(dǎo)介入封堵治療ASD的優(yōu)勢已經(jīng)得到了全世界范圍的認(rèn)可，但易出現(xiàn)成像不清晰，誤診及漏診［2］。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophagea1 echocardiography，TEE）的問世突破了TTE診斷的瓶頸，提高了診斷圖像質(zhì)量，更好地顯示ASD及其附屬結(jié)構(gòu)，在理論上診斷該疾病應(yīng)較ASD優(yōu)越［3］。本研究通過對比TTE和TEE引導(dǎo)介入封堵術(shù)治療ASD的臨床療效及預(yù)后效果，為經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的進(jìn)一步開展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2007年6月—2009年6月我院收治的經(jīng)胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖和心導(dǎo)管檢查診斷為繼發(fā)孔ASD患者72例，其中男性24例，女性48例；年齡9～55歲，平均（31.6± 12.8）歲。術(shù)前經(jīng)TEE檢查顯示，右心室和右心房內(nèi)徑增大，房水平左向右分流，ASD直徑12～37mm，平均（21.1±9.9）mm；伴有輕中度支氣管肺炎3例、充血性心力衰竭2例、肺水腫1例及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎1例。所有患者在隨機(jī)情況下，依據(jù)治療方式不同分為TEE引導(dǎo)組38例和TTE引導(dǎo)組34例，2組患者的性別構(gòu)成比、年齡、病理類型、病情嚴(yán)重程度、臨床癥狀及體征等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器和治療方法：采用GE Vividi便攜式帶有經(jīng)胸探頭及食管探頭的彩超機(jī)，引導(dǎo)過程及結(jié)果貯于儀器硬盤。

TEE引導(dǎo)組，2%利多卡因溶液進(jìn)行充分局麻后，患者取左側(cè)臥位，調(diào)整枕頭高度使頭部與軀干部的中軸成一直線。將超聲耦合劑涂抹于換能器及管體前段的表面，以增加其潤滑性，減少插管時(shí)對咽喉部的機(jī)械刺激。先放置撐口器，將探頭通過撐口器送入受檢者口中，探頭頂端到達(dá)咽部時(shí)令其做吞咽動(dòng)作，在咽部擴(kuò)展的瞬間，輕巧、迅速地將探頭推進(jìn)并送入食管。探頭進(jìn)入食管深度距門齒25～45cm，通過進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)及調(diào)節(jié)前后、左右方位以獲得所需各個(gè)切面。檢查過程中應(yīng)隨時(shí)注意探頭插入的深度、聲束的方向和圖像的變化。用主動(dòng)脈根部和左心房作為標(biāo)志，逐一識別其相鄰的結(jié)構(gòu)以及各個(gè)房室腔、各組心瓣膜、房室間隔和大血管等，觀察其輪廓、形態(tài)、大小和連續(xù)關(guān)系，并用彩色和頻譜多普勒探查血流的方向、速度和分布，從而了解是否存在心臟結(jié)構(gòu)畸形及功能異常。在轉(zhuǎn)動(dòng)換能器或進(jìn)退探頭尋找所需切面時(shí)，動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔、緩慢，以減輕患者的不適。

TTE引導(dǎo)組，術(shù)前，胸骨旁四腔切面觀察前下、后上徑，大血管短軸切面觀察前后徑及缺損上緣距主動(dòng)脈根部距離，劍突下四腔切面觀察ASD上下徑及ASD殘緣距上、下腔靜脈的距離，據(jù)此選擇相應(yīng)的封堵器。術(shù)中，應(yīng)用TTE引導(dǎo)ASD封堵器到達(dá)正確位置，準(zhǔn)確置放和釋放封堵器，觀察缺損閉合的瞬間效果，評價(jià)有無殘余分流及有無影響周圍組織結(jié)構(gòu)。當(dāng)確定封堵器牢固且彩色多普勒顯示無殘余分流后，可完全釋放封堵器。

2組術(shù)后1周、1月、3月、1年后復(fù)查，觀察其預(yù)后效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況比較：TEE引導(dǎo)組術(shù)中失血量明顯少于TTE引導(dǎo)組，且手術(shù)操作時(shí)間、曝光時(shí)間以及住院時(shí)間明顯短于TTE引導(dǎo)組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)介入封堵治療ASD具有較好的臨床療效。見表1。

表1 2組患者手術(shù)基本情況比較（±s）

表1 2組患者手術(shù)基本情況比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（t/min）曝光時(shí)間（t/min）術(shù)中出血量（V/mL）住院時(shí)間（t/d）TEE引導(dǎo)組38 62.2±25.8 15.1±8.3 70.1±19.3 5.8±2.1 TTE引導(dǎo)組34 84.3±27.1 24.6±10.4 101.6±29.4 8.3±3.5 t 3.54 4.30 5.43 3.72 P ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 預(yù)后情況比較：術(shù)后隨訪12個(gè)月，TEE引導(dǎo)組的術(shù)后完全閉合率顯著高于TTE引導(dǎo)組（P＜0.05），說明經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)介入封堵治療ASD預(yù)后效果良好。見表2。

表2 2組預(yù)后情況比較（例數(shù)，%）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較：TEE引導(dǎo)組出現(xiàn)咽部黏膜損傷、肺部感染、局部血腫等并發(fā)癥5例，發(fā)生率13.16%；TTE引導(dǎo)組出現(xiàn)惡心、嘔吐或嗆咳、心律失常等并發(fā)癥4例，發(fā)生率11.76%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.03，P＞0.05）。

3 討 論

ASD是左右心房之間的間隔發(fā)育不全遺留缺損造成血流可相通的先天性畸形，先天性心臟病中最常見的一種病變。房間隔缺損多發(fā)于女性，與男性發(fā)病率之比約為2∶1。盡管ASD的治療方法很多，但手術(shù)仍為ASD最常用、最有效的治療方法［1］。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)介入封堵治療一直是手術(shù)治療ASD的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在著成像不清晰，誤診及漏診等缺陷［3］，迫使人們不得不考慮和探索新型的手術(shù)治療方式以改善患者臨床療效和預(yù)后。本研究以常規(guī)TTE引導(dǎo)治療ASD為對照組，比較TEE引導(dǎo)術(shù)的優(yōu)劣，以期為TEE引導(dǎo)介入封堵術(shù)的進(jìn)一步開展提供參考依據(jù)。

TEE引導(dǎo)組術(shù)中失血量明顯少于TTE引導(dǎo)組，且手術(shù)操作時(shí)間、曝光時(shí)間以及住院時(shí)間也明顯短于TTE引導(dǎo)組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TEE是從左心房后方近距離探測心臟，從而避開了肺組織與肋骨等阻擋，具有不干擾手術(shù)野、透視好、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，可以準(zhǔn)確顯示病變位置、大小及與周邊組織的解剖關(guān)系，顯示病變部位及周圍組織的毗鄰情況，補(bǔ)充或完善術(shù)前診斷。術(shù)中封堵器置入和釋放的整個(gè)過程均在TEE實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行，能正確選擇傘的位置，從而有效縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)成功率，減少了殘余分流及其他并發(fā)癥的發(fā)生［4］。TEE其距心臟較近，在引導(dǎo)ASD封堵過程中能清晰顯示處于兩側(cè)傘中間的殘端軟緣，使手術(shù)更直觀快捷，縮短了引導(dǎo)時(shí)間。TEE引導(dǎo)封堵時(shí)通過兩傘中間軟緣顯示情況推斷封堵器位置是否正確，從而減少了推位確認(rèn)，提高了封堵成功率，相對也降低了對患者殘緣狀況的要求［5］。

本研究結(jié)果表明TEE引導(dǎo)組并發(fā)癥發(fā)生率與TTE引導(dǎo)組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TEE引導(dǎo)組出現(xiàn)的并發(fā)癥較輕，一般不需要特殊處理即可治愈，但由于技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足以及操作水平低下導(dǎo)致其并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。隨著科室間相互合作的加強(qiáng)以及超聲設(shè)備的進(jìn)步，業(yè)務(wù)上精于呼吸道管理的麻醉醫(yī)師的協(xié)助，TEE的并發(fā)癥可明顯減少甚至完全避免。

為使經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)介入封堵術(shù)成為治療ASD的“金”標(biāo)準(zhǔn)，需從以下幾方面考慮［6］，①術(shù)前TEE評價(jià)以及正確篩選適應(yīng)證；②選擇具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生和高年資超聲醫(yī)生以確保手術(shù)的成功率；③術(shù)中TEE全程監(jiān)測密切觀察，把握好開傘時(shí)機(jī)；④觀察封堵過程中有無并發(fā)癥。

［1］LUERMANS JG，POST MC，SCHRADER R，et a1.Outcome after percutaneous c1osure of a patent foramen ova1e using the intrasept device：a mu1ti-centre study［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，71（6）：829-830.

［2］張麗華，王巖，劉愛琴，等.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對先天性心臟病房間隔缺損定量診斷的臨床研究［J］.中國循環(huán)雜志，2010，25（3）：212-214.

［3］HUANG CH，LU CW，LIN TY，et a1.Comp1ication of intraoperative transesophagea1echocardiography in adu1t cardiac surgia1 patients experience of two institutions in Taiwan［J］.JFormos Med Assoc，2007，106（1）：92-95.

［4］周潔，左維嵩.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在小兒微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2008，28（5）：679-680.

［5］鄒彩萍，孫弈雯，章靜靜.經(jīng)胸與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵房間隔缺損的對比研究［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21（4）：327-328.

［6］張純，李治安.經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下介入封堵治療房間隔缺損的應(yīng)用研究［J］.心肺血管病雜志，2011，30（4）：300-302.

（本文編輯：趙麗潔）

R735.7

B

1007-3205（2011）10-1171-03

2011-08-01；

2011-09-09

吳蘇亞（1976-），女，陜西洛川人，陜西省榆林市星元醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事心血管內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.021