鎖骨中段骨折治療方法的研究

陳小偉，任少君

（1.浙江省景寧縣人民醫(yī)院骨科，浙江景寧 323500；2.浙江省麗水市中心醫(yī)院骨科，浙江麗水 323000）

鎖骨中段骨折治療方法的研究

陳小偉1，任少君2

（1.浙江省景寧縣人民醫(yī)院骨科，浙江景寧 323500；2.浙江省麗水市中心醫(yī)院骨科，浙江麗水 323000）

目的探討鎖骨中段骨折手術(shù)和非手術(shù)治療的療效。方法對自2001年1月—2010年1月收治的成人鎖骨中段骨折病例85例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果85例全部獲得隨訪，平均隨訪12個月，非手術(shù)治療的平均優(yōu)良率為77.78%，手術(shù)治療的平均優(yōu)良率為97.01%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論有移位的成人鎖骨中段骨折手術(shù)治療效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，建議以手術(shù)治療為主。

鎖骨；骨折；治療

鎖骨呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的惟一骨性支架。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時易發(fā)生骨折，發(fā)生率約占全身骨折的5.98%［1］。傳統(tǒng)鎖骨骨折都是進(jìn)行閉合復(fù)位治療，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為既便是完全移位的鎖骨骨折通過非手術(shù)治療也能收到良好療效。筆者對自2001年1月—2010年1月收治的鎖骨骨折病例85例進(jìn)行回顧性分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組85例，男性65例，女性20例；年齡20～63歲，平均38.3歲；右側(cè)50例，左側(cè)35例。該組患者按國際內(nèi)固定研究學(xué)會系統(tǒng)進(jìn)行分類［2］，06-A3型10例，06-B2型35例，06-C2型40例。致傷原因，車禍傷61例，摔傷18例，壓砸傷5例，墜落傷1例。非手術(shù)治療時間為傷后24h內(nèi)，手術(shù)治療時間為傷后6～72h。本組非手術(shù)治療18例，手術(shù)治療67例。

1.2 非手術(shù)方法：懸吊帶或“8”字石膏繃帶固定，固定時間21～28d。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 鋼板內(nèi)固定治療：選擇臂叢加淺頸叢麻醉，患者頭頸只需偏離患側(cè)，仰臥位或沙灘椅位都可進(jìn)行。手術(shù)前在肩胛骨后墊上沙袋將有助于復(fù)位。在肩部應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備足夠空間以利于復(fù)位時的牽引和手術(shù)操作。切口長8～12cm，作此切口時小心辯認(rèn)鎖骨上皮神經(jīng)，盡量保護(hù)，暴露骨折端，剝離少許骨膜，復(fù)位后選用7～9孔的3.5mm有限接觸型-動力加壓接骨板或重建接骨板固定，接骨板放在鎖骨前上方，然后骨折兩端分別至少穿透6層皮質(zhì)骨進(jìn)行固定。一旦固定完成，應(yīng)當(dāng)縫合接骨板上筋膜，同時只要有可能就應(yīng)當(dāng)盡量閉合切口。固定如果達(dá)到有效穩(wěn)定，除過頭上舉運動應(yīng)限制6周外，肩關(guān)節(jié)活動可以適當(dāng)進(jìn)行。本組鋼板內(nèi)固定60例。

1.3.2 克氏針?biāo)鑳?nèi)固定：患者的體位同接骨板內(nèi)固定時相似。在鎖骨上方骨折處作一小切口暴露骨的斷端。近端用鉆頭先行擴(kuò)髓，但不穿透皮質(zhì)。遠(yuǎn)側(cè)端逆行擴(kuò)髓并從后外側(cè)穿出皮質(zhì)。然后克氏針逆行從后外側(cè)骨洞穿出露于皮膚外。接著復(fù)位骨折，再將克氏針順行打入穿過骨折斷端進(jìn)入骨折近端。本組克氏針固定7例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行處理，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組85例患者全部獲得隨訪，隨訪率100%，平均隨訪時間12個月。

2.1 療效評價：按JOA肩部治療成績評分標(biāo)準(zhǔn)評分［3］，優(yōu)秀，90～95分；良好，80～90分；差，＜80分。本組非手術(shù)治療優(yōu)良率77.78%，低于手術(shù)治療的平均優(yōu)良率97.01%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥比較：非手術(shù)治療組出現(xiàn)畸形愈合2例，骨不連1例，無石膏壓瘡病例，并發(fā)癥發(fā)生率22.22%，手術(shù)治療組無畸形愈合及骨不連發(fā)生，內(nèi)固定松動1例，淺表切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率2.99%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療療效比較（例數(shù)）

3 討 論

3.1 非手術(shù)治療適應(yīng)證：在一項前矚性的隨機(jī)試驗中［4］，使用八字繃帶治療的患者有26%感到不適，而使用懸吊帶治療7%感到不適，懸吊帶治療不適率較少，而在治愈情況與復(fù)位情況上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明八字繃帶對復(fù)位和維持復(fù)位作用甚微。使用八字繃帶或用鎖骨帶使骨折端獲得真正的制動是不可能的，常發(fā)生畸形愈合，且需要患者長時間挺胸、叉腰、抬頭，姿勢極不舒服，一般難以忍受。有時壓迫腋下血管神經(jīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的危險并發(fā)癥。另外，在治療過程中，骨折有可能重新錯位，留下疼痛、切口隆起、外觀不雅等問題［5］。大多數(shù)報道評定鎖骨骨折的療效時，把醫(yī)生主觀經(jīng)驗或者影像學(xué)結(jié)論等同于成功的愈合。很少從患者角度來客觀評定臨床療效的［6］。近來的研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療效果并沒有總是很好的，特別在高能量鎖骨骨折。筆者認(rèn)為非手術(shù)治療只適用于于下列情況，①骨折無移位；②嬰幼兒鎖骨骨折；③有手術(shù)禁忌證。

3.2 手術(shù)切口選擇：作切口時將鎖骨下皮膚推至鎖骨上，當(dāng)松開皮膚時，將下降1～2cm位于鎖骨下方，這樣可以防止切口直接同鎖骨下鋼板接觸，可以提高美觀也避免切口并發(fā)癥的發(fā)生。作此切口時應(yīng)當(dāng)小心辯認(rèn)鎖骨上皮神經(jīng)。如果有必要，也可以將其切斷，但在手術(shù)前應(yīng)當(dāng)告知患者術(shù)后可能造成鎖骨下部分皮膚的麻木。對于女性患者及對美觀要求較高者，建議作皮內(nèi)縫合關(guān)閉切口。

3.3 術(shù)前全面檢查，避免漏診：中1/3骨折是由于高能量創(chuàng)傷引起，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一個全面的檢查以免遺漏復(fù)合傷。年輕的骨折干骺端損傷的患者常會伴有肩鎖和胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位。胸壁損傷可能導(dǎo)致高位肋骨骨折、肩胛骨頸和體部骨折，甚至伴有氣血胸出現(xiàn)。盡管急性的臂叢損傷很少見，但尺神經(jīng)位置靠近中1/3鎖骨，其損傷的風(fēng)險最高。當(dāng)神經(jīng)損傷確診，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一個全面的血管檢查和肩胸關(guān)節(jié)檢查以免漏診其他相關(guān)損傷。血管損傷通常由穿透傷引起。然而鈍挫傷也能引起血管損傷，可引起鎖骨下血管血栓形成或血管痙攣。

3.4 術(shù)前特殊位X線檢查：為了判定骨折的類型和移位程度，應(yīng)當(dāng)拍攝2個投照位的X線片，一個標(biāo)準(zhǔn)的前后位和45度頭傾位。肩帶骨和肺上部區(qū)域應(yīng)仔細(xì)檢查，以避免漏診骨折引起的輕度氣胸。閱讀X線片時應(yīng)當(dāng)判定該骨折的類型，是否為粉碎性，有無移位，是短縮骨折還是分離骨折。拍攝幾張X線片有助于醫(yī)生對治療的選擇。無骨接觸的移位尤其是伴有橫型骨折碎片的骨折，已被認(rèn)為是遺留長期后遺癥的一項很大風(fēng)險因素［7］。另外的放射學(xué)參數(shù)——斷端移位＞1.5cm骨折將增加疼痛，活動障礙，骨折不愈合發(fā)生的風(fēng)險。在任何放射學(xué)上顯示中，移位可以包括短縮移位，分離移位，骨折遠(yuǎn)端單獨向前或向后移位。第2片子在第1張基礎(chǔ)上傾斜了45度將更清楚地顯示移位。移位通常在單獨的一張片子是無法判定的。

本組比較不同治療的方法顯示，手術(shù)治療優(yōu)良率較非手術(shù)治療高，并發(fā)癥發(fā)生率低，因此建議成人移位鎖骨中段骨折應(yīng)以手術(shù)治療為主，筆者推薦鋼板-螺釘內(nèi)固定。手術(shù)治療鎖骨中段移位骨折作具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢靠的特點，是一值得推廣應(yīng)用的有效方法。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：496.

［2］MARSH JL，THEDDY F.Fracture and dis1ocation c1assification［J］.Journa1of Orthopaedic Trauma，2007，21（10）：95-97.

［3］SANO H，NAKAJOS，TAIRA R，eta1.Interobserver reproducibi1ity of the JOA shou1der score［J］.Shou1der Joint，2003，27（3）：435-438.

［4］PRADEEPM，NEIL AS.C1avic1e fractures［J］.Trauma，2009，11（4）：123-132.

［5］MANWELL S，DROSDOWECH D，F(xiàn)ABER K，et a1.Biomechanics of c1avic1e fracture interna1 fixation［J］.JBone Joint Surg（Br），2008，90（3）：56.

［6］HALL J.Amu1ticenter randomized contro1 tria1of non-operative and operative treatment of disp1aced c1avic1e shaft fractures［J］.J Bone Joint Surg（Br），2008，90（3）：105-106.

［7］JAIN S，KATAM K，ALSHAMEERI Z.Surgica1 outcome of disp1aced c1avic1e shaft fractures［J］.J Bone Joint Surg（Br），2011，93（5）：218.

（本文編輯：趙麗潔）

R683.4

B

1007-3205（2011）10-1183-02

2011-06-06；

2011-07-16

陳小偉（1977-），男，浙江景寧人，浙江省景寧縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.026