股骨近端抗旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床觀察

章惠斌

（浙江省寧波市李惠利醫院骨科，浙江寧波 315000）

股骨近端抗旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床觀察

章惠斌

（浙江省寧波市李惠利醫院骨科，浙江寧波 315000）

目的觀察股骨近端抗旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床效果。方法老年股骨粗隆間骨折患者67例，隨機分為股骨近端抗旋髓內釘（（proxima1 femora1nai1anti-rotation，PFNA））內固定術組34例和動力髖部螺釘（dynamic hip screw，DHS）內固定術組33例，比較2組手術時間、出血量、骨折愈合時間及治療效果。結果PFNA組較DHS組手術時間、骨折愈合時間顯著縮短，出血量、輸血量顯著減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；采用髖關節功能評分（Harris評分）對2組病例髖關節功能恢復效果評定結果顯示，PFNA組優良率為88.24%，顯著優于DHS組的60.60%，差異有統計學意義（P＜0.05）。全部病例達到臨床愈合，無死亡病例，無內固定移位、斷裂，無頸干角丟失，無切口感染。所有病例均獲隨訪5～12個月，平均8個月。結論PFNA具有固定牢、創傷小、抗旋轉性強、并發癥少的特點，是治療老年股骨粗隆間骨折較牢靠、有效的內固定方式。

股骨骨折；內固定器；治療

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折，占全身骨折的3%～4%［1］，好發于老年人群，是致中老年人殘疾的主要疾病之一。老年人骨質疏松癥情況明顯，并發癥較多，增加了股骨粗隆間骨折治療的難度。2008年1月—2010年12月我院收治老年股骨粗隆間骨折患者67例。分別給予股骨近端抗旋髓內釘（proxima1 femora1 nai1 anti-rotation，PFNA）內固定術34例和動力髖部螺釘（dynamic hip screw，DHS）內固定術33例，現就2種不同內固定療效分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組67例，男性41例，女性26例；年齡61～82歲，平均73歲。按Evans分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型9例，Ⅲ型37例，Ⅳ型14例；其中合并高血壓病15例，糖尿病3例，冠心病1例，肺部感染1例。受傷至手術的時間10h～6d。術前均進行X線檢查，攝骨盆片和患側髖正側位片，了解骨折移位及周圍組織情況。將67例患者隨機分為2組，采用DHS治療33例，男性20例，女性13例；采用PFNA治療34例，男性21例，女性13例。2組患者性別、年齡、骨折類型構成及骨質疏松程度差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：2組患者術前均給予脛骨結節牽引制動，完善相關檢查后手術。手術在全麻或硬膜外麻醉下于骨科牽引床上，C型臂X線機透視監控下行患肢中立位牽引復位，糾正患肢短縮，旋轉畸形，恢復頸干角。

DHS組采用髖關節外側入路，顯露股骨大小粗隆及股骨上端，復位滿意后，在大粗隆下2～3cm處進針，沿股骨頸中軸線向股骨頭方向鉆入導針，導針應在股骨頭頸正中央或正位偏下，觀察導針的位置并測量其深度，此即為滑動螺絲釘的長度，沿導針擴孔，攻絲擰入滑動螺釘并將其裝上套筒鋼板（圖1），縫合切口并放置引流管。術后常規抗感染治療，24～48h后，拔出引流管。

PFNA組從股骨大粗隆頂點向近端作縱向切口，顯露大粗隆頂點內側。以大粗隆頂點中央進針點，插入髓腔導針，股骨近端擴髓至直徑17～18mm，選擇合適直徑和長度的PFNA主針，將其安裝好后用手推人髓腔，插入合適深度使主釘近端頂點平股骨大轉子頂點，調整前傾角，從定位孔打入2枚導針。透視下確定導針在正位片上位于股骨頭、股骨頸的中下1/3，側位片上位于股骨頸頭中部。沿導針向股骨頭內捶擊打入螺旋刀片，到達位置后將刀片鎖定（圖2）。擰入遠端交鎖螺釘，最后擰入尾帽，縫合切口，一般不必放置負壓引流。術后常規應用抗生素預防感染。

圖1 術后DHSX線正位片

圖2 術后PFNA X線正位片

術后24h可坐起，72h即鼓勵患者行踝、膝關節伸屈和股四頭肌舒縮功能鍛煉。術后4～6周開始扶拐下床活動，患肢部分負重10～16周。復查X線骨痂形成良好后即可逐漸負重，對嚴重骨質疏松的患者，適當延長負重時間。待骨折愈合后棄拐。

1.3 觀察指標：手術時間、出血量、骨折愈合時間；根據髖關節功能評分（Harris評分）［2］對髖關節功能恢復情況進行判定，滿分100分，90～99分為優，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差，并觀察手術并發癥。

1.4 統計學方法：應用SPSS 16.0軟件包進行統計學處理，計量資料以±s表示，2組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組手術時間、出血量、骨折愈合時間比較：PFNA組與DHS組比較手術時間、骨折愈合時間顯著縮短，出血量、輸血量顯著減少，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組手術時間、出血量、骨折愈合時間比較（±s）

表1 2組手術時間、出血量、骨折愈合時間比較（±s）

組別例數手術時間（t/min）出血量（V/m L）骨折愈合時間（t/d）PFNA組34 72.58±6.78 101.23±10.72 11.57±4.35 DHS組33 84.45±7.86 365.43±20.37 13.89±4.98 t 2.67 22.34 0.68 P ＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 2組治療效果比較：全部病例達到臨床愈合標準，無死亡病例，無內固定移位、斷裂，無頸干角丟失，無切口感染。所有病例均獲隨訪（5～12個月），平均8個月。采用Harris評分對2組病例髖關節功能恢復效果評定結果顯示，PFNA組優良率為88.24%，顯著優于DHS組的60.60%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組Harris髖關節功能評分比較（例數，%）

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人常發生的髖部骨折，發病率逐年增加。采取非手術治療可導致髖內翻、患肢短縮、外旋等畸形愈合，且長時間臥床往往給患者帶來褥瘡、肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等嚴重的并發癥［3］。因此，在患者耐受的情況下應首先選擇內固定治療。

目前，DHS與PFNA是常用的治療股骨粗隆部骨折的方式［4］。DHS的固定方式屬髓外固定，其結構特點有滑動和加壓雙重功能，即動力性和靜力性加壓，而套筒鋼板則使股骨頭頸骨折近端與股骨干骨折遠端連接而達到堅強固定，并能有效防止髖內翻畸形。DHS也存在軸向滑動可能使股骨頸長度縮短、肢體長度短縮、股骨頸內骨量喪失大、失血較多、固定系統的相對不穩等潛在的問題［5-6］。因此，DHS主要用于EvansⅡ、EvansⅢ型骨折。本研究DHS組中有6例愈后效果較差，均自述有不同程度的髖關節疼痛、伸展內旋、跛行和關節活動受限。

傳統髓內固定在近端采用螺絲釘固定，以擰入方式固定于股骨頭頸內。此方式治療股骨粗隆間骨折，并發癥發生率高達8%～15%，可造成股骨頸螺釘切出，骨折區域的塌陷及釘尾附近的股骨干骨折等。PFNA是在股骨近端髓內釘基礎上設計改進而成的，較傳統髓內釘，PFNA在近端有一枚螺旋刀片，以錘擊的方式打入股骨頭頸內，此螺旋刀片具有抗旋轉，提高穩定支撐的作用。

PFNA有如下的特點，①抗旋轉及成角穩定性。PFNA螺旋刀片以錘擊的方式打入股骨頭頸內，打入時嵌壓周圍骨質，錨合力增強，具有成角穩定性，防止髖內翻，且可防止股骨頭旋轉；②遠端可屈性設計。PFNA頂端細長桿狀設計及相對柔韌的尖端，使髓內釘易于插入，亦可分散骨局部的應力；③非擴髓型髓內固定。非擴髓操作使手術過程簡單，能夠有效減少出血量以及縮短手術時間；④在骨質疏松骨中穩定性高。PFNA的螺旋刀片打入時，嵌壓周圍骨質，使骨質疏松患者獲得較強的抗切割能力，提高穩定性。

綜上所述，PFNA用于治療老年人股骨粗隆間骨折更為合適，特別適用于常伴有骨質疏松的老年患者。并且在插入髓內釘時不需要擴髓，具有釘力臂短、彎矩小的優點，對于內側皮質粉碎的股骨粗隆骨折，避免了解剖重建［7-8］。通過對PFNA組手術治療的總結，我們認為，在術前應力求達到解剖復位，盡量避免切開復位。入針點通常選擇大粗隆頂點或稍外側，對于非常不穩定的骨折，可通過瞄準臂再打入1枚導針防止旋轉。

本研究結果顯示，PFNA組與DHS組比較手術時間、骨折愈合時間顯著縮短，出血量、輸血量顯著減少。因此PFNA是治療老年股骨粗隆間骨折較理想的內固定物，值得推廣。

［1］張純，賀西京，蘭賓尚，等.老年不穩定性股骨粗隆間骨折動力髖治療的療效分析［J］.中國骨傷，2005，18（4）：196-197.

［2］吳海山.髖膝關節置換術后療效評估體系［J］.中華骨科雜志，2004，24（8）：509-512.

［3］王恩時，韓本松，曾炳芳，等.股骨粗隆間骨折Gamma釘和DHS內固定治療的比較［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23（5）：413-415.

［4］曹陽，范忠明，邱躍杰，等.股骨近端抗旋髓內釘治療股骨粗隆間骨折［J］.實用骨科雜志，2008，14（1）：2-3.

［5］譚三智，黃桂填.DHS和PFNA治療股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.實用醫學雜志，2010，26（18）：3395-3396.

［6］鄭永育，章文杰.動力髖螺釘和股骨近端髓內釘內固定法治療不穩定性股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.中國全科醫學，2010，13（6B）：1918-1919.

［7］吳銳輝，趙新建，楊林，等.股骨近端抗旋髓內釘內固定治療不穩定性股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折［J］.中國骨科臨床與基礎研究雜志，2009，1（2）：109-110.

［8］周業松，張道前，邵衛東，等.動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折失敗原因分析及對策［J］.中國全科醫學，2010，13（8C）：2738 -2739.

（本文編輯：趙麗潔）

R683.42

B

1007-3205（2011）10-1185-03

2011-10-11；

2011-10-25

章惠斌（1972-），男，浙江寧波人，浙江省寧波市李惠利醫院副主任醫師，醫學碩士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.027