重癥急性胰腺炎的臨床治療分析

譚素濤

（四川中醫(yī)藥高等專科學(xué)校 臨床醫(yī)學(xué)系，四川 綿陽(yáng) 621000）

重癥急性胰腺炎（SAP：Severe Acute Pancreatitis）是臨床上一種常見(jiàn)的危重急腹癥［1］，其病程特點(diǎn)主要為發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高，臨床上常出現(xiàn)致死性并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身多器官功能衰竭（MODS）。隨著醫(yī)學(xué)水平的逐漸提高，SAP的治療存活率大約為80%［2］，目前治療SAP的主要方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，但是在選擇優(yōu)先手術(shù)治療還是非手術(shù)治療時(shí)尚有一些分歧。選取經(jīng)本院診斷為重癥胰腺炎的患者46例，回顧分析了這些患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2008年1月—2011年1月3年間在我院急診及住院部確診為重癥急性胰腺炎的46例患者，回顧分析這些患者的臨床資料，男29例，女17例，年齡：35歲～67歲，平均年齡（49±7.9）歲，出現(xiàn)癥狀至到醫(yī)院就診時(shí)間差為1～55h，平均8.8h，其中膽源性21例，酒精性9例，暴飲暴食11例，5例發(fā)病原因不明。重癥急性胰腺炎分級(jí)：Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)12例。分為對(duì)照組25例，實(shí)驗(yàn)組21例，排除了嚴(yán)重的心肝腎肺臟、血液、慢性代謝性等疾病的影響，兩組一般資料在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 癥狀

突發(fā)上腹部劇烈疼痛，消化道刺激癥狀，伴明顯的腹膜刺激征，或難復(fù)性休克，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療后休克不緩解。

1.2.2 生化檢驗(yàn)

血尿淀粉酶升高；血尿淀粉酶變?yōu)檎５∏閻夯谎愿顾械矸勖父摺?/p>

1.2.3 輔助檢查

胰腺CT及胰腺彩超檢查示胰腺區(qū)域增大，密度不均，周邊有浸潤(rùn)。

46例患者均符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

給予對(duì)照組25例患者手術(shù)治療重癥急性胰腺炎，給予實(shí)驗(yàn)組21例患者非手術(shù)治療。

1.3.1 手術(shù)治療

以清除胰腺及壞死組織，沖洗引流為主，必要時(shí)加行膽囊切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、膽總管探查＋T管引流術(shù)、囊腫空腸吻合內(nèi)引流術(shù)。

1.3.2 非手術(shù)治療

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓的同時(shí)，抗休克、抗感染、抑制胰腺的分泌，控制血糖等綜合治療措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

表1 SAP患者在院診治結(jié)果

對(duì)照組25例，經(jīng)手術(shù)治療后17例患者治愈出院，8例死亡，治愈率為68%，病死率為32%，在治療過(guò)程中出現(xiàn)肺部感染5例，胰周膿腫2例，腸梗阻2例，其他并發(fā)癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率為64%；實(shí)驗(yàn)組21例，經(jīng)非手術(shù)綜合治療后19例患者治愈出院，2例死亡，治愈率為90.5%，病死率為9.5%，在治療過(guò)程中出現(xiàn)腸梗阻2例，胰瘺2例，其他并發(fā)癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為24%。可以看出實(shí)驗(yàn)組的治愈率（90.5%）明顯高于對(duì)照組（68%），實(shí)驗(yàn)組病死率（9.5%）低于對(duì)照組（32%），實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（24%）為對(duì)照組（48%）的一半，其P值分別為＜0.01／＜0.01／＜0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種具有起病急、進(jìn)展快、病因復(fù)雜等特點(diǎn)的急腹癥，不僅病情危重而且來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，目前其具體的發(fā)病機(jī)制仍不明確。在臨床上，醫(yī)學(xué)界共同的治療原則是先行非手術(shù)綜合治療，觀察病情變化，必要時(shí)再行手術(shù)治療。但目前仍然有學(xué)者認(rèn)為有必要行早期手術(shù)、甚至延期手術(shù)、個(gè)體化治療［3］。

在本研究中，對(duì)照組在接受手術(shù)治療后，病死率為32%，而實(shí)驗(yàn)組在接受非手術(shù)綜合治療后的病死率為9.5%，說(shuō)明在臨床上治療重癥急性胰腺炎時(shí)，非手術(shù)綜合治療相對(duì)于手術(shù)治療效果要好，而且非手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率（24%）為手術(shù)治療的一半，說(shuō)明非手術(shù)綜合治療相對(duì)于手術(shù)治療來(lái)說(shuō)相對(duì)要安全一些。目前臨床上治療重癥胰腺炎的主要方法已經(jīng)從手術(shù)治療開(kāi)始向非手術(shù)綜合治療過(guò)渡，后者逐漸成為主要的治療手段［4］。但是，實(shí)驗(yàn)組也有2例患者死亡，說(shuō)明在非手術(shù)治療重癥胰腺炎的同時(shí)，也有手術(shù)治療干預(yù)的必要。

最近，對(duì)于部分SAP需要通過(guò)手術(shù)治療才能達(dá)到治愈的效果已得到學(xué)者們的認(rèn)同，其中包括膽源性胰腺炎合并梗阻者、出現(xiàn)MODS癥狀者、胰旁膿腫等。有資料證明后期手術(shù)可以降低SAP患者的病死率［5］。但是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握現(xiàn)在仍然是一個(gè)問(wèn)題。手術(shù)過(guò)早，不但不能起到良好的治療效果，反而會(huì)增加炎癥反應(yīng)，而且容易誘發(fā)感染，加快病程進(jìn)展，甚至導(dǎo)致MODS。目前對(duì)于SAP引發(fā)的炎癥反應(yīng)尚沒(méi)有有效的治療方法。

因此，能夠準(zhǔn)確地判斷SAP的病情，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福_定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于治療重癥胰腺炎來(lái)說(shuō)是非常關(guān)鍵的。一般來(lái)說(shuō)，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各種生化檢查指標(biāo)及生命體征的情況下，以非手術(shù)綜合治療為主，但如果病情在不斷惡化、患者體溫持續(xù)不降，生化檢查示白細(xì)胞高，合并腹膜刺激征，或并發(fā)感染者應(yīng)盡快采取手術(shù)治療，必要時(shí)可行引流術(shù)，病情嚴(yán)重、進(jìn)展急劇者需立即行急診手術(shù)，這對(duì)于SAP的治療是非常有效的［6］。

臨床上，對(duì)重癥胰腺炎患者進(jìn)行治療時(shí)，要根據(jù)患者的自身狀況，綜合、全面地分析患者病情，選擇合適的治療方法，制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨福苑鞘中g(shù)綜合治療為主，密切觀察病情，必要時(shí)改行手術(shù)治療，這對(duì)于降低SAP的病死率，提高患者的生活質(zhì)量有很好的效果。

［1］蔡元坤，秦新裕.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及其方式對(duì)重癥胰腺炎的影響［J］.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2003，l1（2）：104－108.

［2］張圣道.進(jìn)一步提高我國(guó)重癥胰腺炎療效的有關(guān)問(wèn)題［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19（9）：517.

［3］張臣烈，湯耀卿，袁祖榮，等.急性胰腺炎外科處理方案.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997，17（4）：251－252.

［4］路新中，何金英.重癥急性胰腺炎16例治療體會(huì)［J］.肝膽外科雜志，2009，17（4）：297－298.

［5］李德寧.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征及療效分析［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12（5）：449－450.

［6］周總光，袁朝新，孫煒，等.重癥急性胰腺炎腹腔鏡手術(shù)治療的臨床研究［J］.中華外科雜志，2001，39：272－274.