全科醫學的蹣跚20年

楊正蓮

理想的全科（家庭）醫生，是真的能夠陪著家人走到底、能夠給全家人做守門人的。連保險業都得認可。但是中國全科醫生還遠沒有走到那一步

“為促進學科發展和學系建設，經2011年5月9日醫學部第11次部務辦公會討論，決定成立北京大學醫學部全科醫學學系。”5月11日上午，北京大學醫學部副主任王憲在北京大學醫學部全科醫學學系成立大會上如此宣告。這個致力于創造世界一流醫學教育事業的高等醫學院校，已經開始以系的規格組建全科醫學學科。

自從首都醫科大學1989年成立全科醫學培訓中心到現在，全科醫學的概念引進中國大陸已經有20多年了，然而進展并不如意。在5月11日上午舉行的北京大學醫學部全科醫學學系成立大會上，北京市衛生局副局長于魯明就認為“全科醫生現在非常模糊”，在他看來還需要進一步探討的問題包括：全科醫生應該培養到什么程度，哪些是全科醫生應該承擔的，全科醫生該在哪個崗位參加工作，等等。現年50歲的于魯明已在衛生系統工作了20多年，他對全科醫生定位的困惑，正是全科醫學曲折發展的真實寫照。

不過，全科醫學的理念已經廣為接受，北京大學醫學部全科醫學學系的成立就打破了“北醫不做全科醫學”的成見。“我們現在認識到（全科醫學）確實不是一個高低貴賤的區別，而是一個分工，是專科分工里面另外一個重要的專科。”在5月11日上午的北京大學醫學部全科醫學學系成立儀式上，北京大學常務副校長、醫學部常務副主任柯楊表示，“我們不是只定位于所謂的精英教育。”

此種轉變并非易事，與會者皆稱“意義重大”。而全科醫生的教育和培訓工作，也已啟動20多年，眼下各地紛紛提出要探索家庭醫生式服務模式和雙向轉診。這期間，全科醫學走過了怎樣的20年？

通科醫生，家庭醫生，全科醫生

“全科醫生的名字是從香港來的，我們跟著香港走。”62歲的首都醫科大學教授顧湲是最早將全科醫學引進大陸的學者，她在接受《中國新聞周刊》采訪時認為：“所謂全科醫生就是能夠代表醫生的原始狀態，生活在老百姓中間，他是老百姓的一分子，并在別人有病痛的時候，能夠幫助別人。”

這種能夠從事多種醫療服務的醫生，被英國著名的醫學雜志《柳葉刀》（Lancet）稱之為general practitioner，即通科醫生，簡稱為GP。上個世紀五六十年代，英國、美國、加拿大、澳大利亞等國又相繼成立了通科醫生的全國性組織。美國與加拿大，則希望通科醫生能以一個新的面貌出現于公眾的視野之中，遂將通科醫生更名為“家庭醫生”(family physician)。1969年，美國成立了全美家庭醫學學會(ABFP)，并成為美國醫學會的第20個專業委員會，全科醫學學科正式建立。

地理位置優越而且醫生收入特別高的香港，吸引了世界各地的優秀醫生來此開業，因而競爭非常激烈。顧湲說，這些來開業的通科醫生大都是在大學畢業后訓練了7年的醫生，水平很高，當時香港人想，既然英國不改GP的名稱，香港也不能改，那就把中文名稱翻譯得更好聽一些，改成“全科醫生”了，“這意思是只要病人需要我們都做，我們不做醫院做的事情，那些高精尖的我們不做。”顧湲說。

1986年起，香港全科醫學院的李仲賢和時任世界家庭醫生組織（WONCA）主席的拉惹古瑪（Rajakumar）等人，先后訪問北京并介紹全科醫學，顧湲一路陪同。“他們覺得世界衛生組織推進的基層醫療發源地是中國，是受了中國合作醫療和赤腳醫生啟發，但是中國后來反而落后了，這樣國外的同行覺得很遺憾，所以他們希望把這個專業學科引進到中國，而且認為對20世紀后半葉21世紀的人口譜系更合適。”回憶起當初引進全科概念時，顧湲承認當時醫學界的大部分人和行政領導人并不認可，“覺得太超前了，國外的家庭醫生是很貴的，只有富人才請得起家庭醫生，他們認為30年之后再說吧，我們的GDP還那么落后。”

不過，來京推廣全科醫學的人們最終在首都醫科大學遇到了知音，1989年首都醫科大學全科醫學培訓中心成立，并于當年11月在WONCA支持下舉辦了北京第一屆全科醫學國際會議。

1993年11月，中華醫學會全科醫學分會成立，標志著我國全科醫學學科的誕生。

家庭醫生是方向

1997年香港回歸后，香港全科醫學院更名為香港家庭醫學院。“當時我們被問到改不改名，我們說不改名。”顧湲解釋說：“一個原因是政府剛剛接受全科的概念馬上改名不太好，還有一個原因就是我們也還沒有做到家庭醫生的高度，家庭醫生真的是能夠陪著家人走到底，能夠給全家人做守門人的，保險業都得認可，我們還沒有走到那一步。”

然而,顧湲在接受《中國新聞周刊》采訪時認為，“全科”這個概念很容易引起誤解，全科醫生不是萬金油，而是要能夠解決很多問題，要在臨床之外還得根據需要做預防、康復、社會、心理，“這個概念比‘全科要寬得多，所以我想這個名字早晚都得改。”

在顧湲以及當年一起投身于全科醫學的人們看來，家庭醫生的檔次非常高，要求非常嚴格。比如，他們要學習刻苦并且終生不斷地接受教育，每隔五六年就得重新考試，要跟上醫學發展做合格的守門人，要能真正跟專科醫生平起平坐，對各個專科都要懂，能夠回答居民的各種問題，還得在需要的時候知道往哪里的專科轉診，還要能夠監督別人的服務。

曾經在文革時期做過赤腳醫生的顧湲相信，老百姓永遠都需要這種貼近的服務。引進全科醫學概念后，她和同事們利用一切機會普及全科理念，還做了許多試點。“我們每周有4天在下面，結果兩三年之內我們培養的那些試點都火得不得了。”顧湲說：“那些試點的醫生收入很快提高，他們特別高興、特別愿意學習，我也很欣慰，給老百姓做了好事也給醫護人員做了好事。”全科醫療和全科醫學教育的試點，到1996年時已經在20多個省市地區相繼開啟，部分省市還分別成立了全科醫學分會。

來自學界和基層的努力，終于在1997年獲得中央層面的支持，這一年，中央政府提出“加快發展全科醫學，培養全科醫生”，一系列政策和文件相繼出臺。2009年3月17日通過的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，要通過發展社區衛生服務和全科醫學，解決老齡化社會帶來的嚴峻的中國老年人口的保健和醫護照顧問題。

為此，國家發展改革委、衛生部、中央編辦、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯合印發了《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，明確要在“到2020年，通過多種途徑培養30萬名全科醫生，逐步形成一支數量適宜、質量較高、結構合理、適應基本醫療衛生制度需要的基層醫療衛生隊伍”。

“30萬其實還是遠遠不夠。”在引進全科醫學20多年后，顧湲對全科醫學的發展并不滿意，她認為現在的政策并沒有充分調動全科醫生的主觀能動性，真正對病人進行從生到死的家庭醫生式的管理，也難以吸引更多的從業者，“也許五六年之后，隨著醫療保險的推進，就能夠真正下來一批高素質的主治醫一級的醫生，他們很容易把自己轉變成家庭醫生。”★

美國的家庭醫學（全科醫學）

1969年2月8日，美國醫學專業委員會和美國醫學會醫學教育委員會批準家庭醫學為一個主要的資格證書委員會, 以此為標志，家庭醫學在美國正式被確認為一個專業。

在此前10年，美國的不少醫學院及社區中心設立了家庭和社區醫學系。在美國家庭醫生協會成立10年后,他們共頒發了2.8萬張畢業證書。到上世紀80年代, 全美國136所醫學院中83%以上設有家庭醫學系,全美有317所醫院作為家庭醫師進修基地。醫學生畢業后有21%選擇并接受了家庭醫療住院醫師訓練。現在，家庭醫學已成為美國第二大的醫學分支。

美國家庭醫學委員會是一個民間組織, 像其他所有的醫學專業委員會一樣, 其目的是組織專業考試以考評從業者在家庭醫學這個領域的專業能力, 并根據考試成績頒發專業資格證書。作為標準, 一個家庭醫師應該經過3 年標準化的家庭醫學實習后，掌握標準的專業知識和專業技能。由ABFP認證的醫師被稱為“有資格證書的醫師”。

按照美國家庭醫學委員會(ABFP)的解釋，家庭醫學是對個人和家庭提供持續性和綜合性衛生保健的醫學專業。它整合了生物醫學、臨床醫學和心理行為科學等多個專業, 其范圍涵蓋了所有年齡、性別、各個器官系統, 以及各種疾病。

同一件事物在不同的社會歷史條件下有不同的名稱。全科醫生、全科醫療和全科醫學這些名稱在一些歐洲國家被認可, 這是因為這些名稱可以清楚地與當地的專科醫生、專科醫療區分。而在美國、加拿大和澳大利亞等國，之所以稱全科醫生為家庭醫生、全科醫學為家庭醫學, 則是強調其不僅對患者本人，而且還要對患者家庭負責。1991年，世界家庭醫學會組織稱，全科醫生一詞與家庭醫生完全同義, 只是顧及歐洲國家的習慣而使用“全科”的概念, 同時也由于在這些歐洲發達國家解決環境衛生、傳染病防治等社會共同性的問題已獲成效, 醫療衛生保健已經明顯轉為以身心健康和個人、家庭及社區保健為中心的衛生服務。

（安然）