胸腔鏡治療異位妊娠的探討

(浙江省杭州市富陽市婦幼保健院 杭州 311400)

異位妊娠是常見的婦產(chǎn)科急腹癥之一,凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者統(tǒng)稱為異位妊娠。當(dāng)異位妊娠破裂或流產(chǎn)后,會(huì)造成急性腹腔內(nèi)出血,嚴(yán)重者甚至危及生命。有報(bào)道顯示異位妊娠約占相關(guān)妊娠病例死亡數(shù)的9%～13%,且近年來其發(fā)生率明顯上升。在過去20年里,多個(gè)國(guó)家的發(fā)生率都成倍增加:英國(guó)的異位妊娠的發(fā)生率增加了4倍,美國(guó)增加了6倍。自21世紀(jì)以來,我國(guó)異位妊娠與正常妊娠的比例也增加了將近6倍。在異位妊娠發(fā)生嚴(yán)重的內(nèi)出血之前,鑒于目前的診療技術(shù)水平即能診斷,并可得到及時(shí)的治療。腹腔鏡是與電子胃鏡相類似的帶有微型攝像頭的一種器械。腹腔鏡手術(shù)就是采用腹腔鏡及相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)。它具備痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的技術(shù)優(yōu)勢(shì),作為微創(chuàng)手術(shù),腹腔鏡在臨床治療異位妊娠患者中已被較廣泛地應(yīng)用。在此將2007年6月至2010年5月收治的118例異位妊娠患者隨機(jī)分為2組:腹腔鏡治療組與開腹對(duì)照組,分別以不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療。結(jié)果顯示,腹腔鏡治療組的治療過程及效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年6月至2010年5月收治的118例異位妊娠患者作為研究對(duì)象,并隨機(jī)分為2組:腹腔鏡組64例,年齡18～42歲,平均32.8歲。經(jīng)產(chǎn)婦31例(48.3%),有流產(chǎn)史患者16例(27.3%),陰道流血者46例(72.7%)。開腹組54例,年齡18～46歲,平均33.7歲。經(jīng)產(chǎn)婦26例(48.2%),有流產(chǎn)史患者12例(25.1%),陰道流血者39例(73.3%),見表1。

表1 腹腔鏡組與開腹組異位妊娠患者術(shù)前臨床情況對(duì)比

比較2組患者年齡、流產(chǎn)史等術(shù)前臨床因素等方面,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具備可比性。118例患者術(shù)前查尿HCG均呈陽性,血HCG升高(256～10000U/L),陰式彩超宮內(nèi)均未見胚囊,附件區(qū)混合性包塊,盆腹腔存在少量或中量積液。

1.2 手術(shù)方法

開腹組:按照常規(guī)的手術(shù)操作進(jìn)行手術(shù)。

腹腔鏡組:全部采用氣管插管麻醉,將壓力值為14.029mmHg(1mmHg=0.1333Kpa)的二氧化碳?xì)怏w注入腹腔內(nèi),并行第一穿刺孔,置10mm trocar,右側(cè)下腹的麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其對(duì)應(yīng)部位穿刺分別為5mm或者10mm trocar,置入腹腔鏡。先將積血吸凈,全面探查腔狀況。

1.3 選擇后期手術(shù)方式

根據(jù)病變部位、患側(cè)輸卵管的情況并結(jié)合患者的生育要求來決定后期手術(shù)方式。后期手術(shù)方式主要分以下幾種:(1)輸卵管切除術(shù):從輸卵管傘端起,將輸卵管系膜凝切至根部,進(jìn)行電凝并在宮角部處切斷輸卵管;對(duì)于破裂口較大且出血較多的異位妊娠患者進(jìn)行輸卵管切除術(shù)。此種手術(shù)方式主要針對(duì)于無生育要求的患者。(2)輸卵管開窗術(shù):選擇輸卵管增粗最明顯的部位,縱軸切開長(zhǎng)達(dá)膨大兩極最薄的系膜對(duì)側(cè)管壁,從遠(yuǎn)端剝出妊娠物,沖冼后在輸卵管壁出血點(diǎn)用電凝止血。此手術(shù)方式適用于有生育要求的患者。除此外,后期手術(shù)方式還有卵巢部分切除術(shù)、輸卵管傘部孕物清除術(shù)、宮角切除術(shù)等。

2 結(jié)果

于術(shù)后24h內(nèi)對(duì)2組患者的基本生理血壓、脈搏等進(jìn)行監(jiān)測(cè),指標(biāo)均正常,予以短期內(nèi)的抗感染、補(bǔ)液治療,并留置尿管。在術(shù)后6h拔除尿管且鼓勵(lì)患者下床。腹腔鏡組患者在術(shù)后普遍疼痛感較緩,只有2例需要止痛劑且都在術(shù)后20h內(nèi)開始排氣。相比之下,開腹組患者術(shù)后疼痛較重,術(shù)后共計(jì)48例患者使用了止痛劑,例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于腹腔鏡組,且排氣時(shí)間也比腹腔鏡組長(zhǎng)。在腹腔鏡下64例腹腔鏡組患者均順利完成手術(shù),且其中未出現(xiàn)轉(zhuǎn)開腹病例,只有1例患者腹部出現(xiàn)小血腫。患者中的28例進(jìn)行輸卵管切除術(shù),27例進(jìn)行輸卵管開窗術(shù),其余各例采用輸卵管近傘部孕物清除術(shù)等方法。腹腔鏡組保留29例患側(cè)輸卵管者,在術(shù)后30d對(duì)輸卵管碘油造影進(jìn)行檢查,23例復(fù)通約占88.9%,180d內(nèi)12例再度妊娠占45.9%,1年內(nèi)16例妊娠,占70.9%。而開腹組復(fù)通率、半年內(nèi)及1年內(nèi)再度妊娠率均比腹腔鏡組低,兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后13～30d內(nèi),2組患者血β-HCG均降至正常,異位妊娠未持續(xù)性發(fā)生,其術(shù)中與術(shù)后情況詳見表2。

表2 腔鏡組與開腹組手術(shù)情況及結(jié)果比較(±s)

表2 腔鏡組與開腹組手術(shù)情況及結(jié)果比較(±s)

組別腹腔鏡組 開腹組 P值例數(shù) 64 54手術(shù)時(shí)間(min)31.23±4.68 45.39±8.21＜0.01術(shù)中失血量(mL)41.08±10.18 83.32±15.23＜0.01住院時(shí)間(d)4.16±1.31 6.37±1.35＜0.05術(shù)后排氣時(shí)間(h)8.41±2.38 17.52±4.43＜0.01術(shù)后下床時(shí)間(h)8.13±1.68 17.62±3.59＜0.01術(shù)后止痛藥應(yīng)用(例)2 48＜0.01術(shù)后輸卵管復(fù)通率(%)87.66 54.38＜0.01

3 討論

3.1 腹腔鏡在異位妊娠診斷中的作用

臨床上主要是根據(jù)癥狀、體征、B超、血液β-HCG水平等來診斷異位妊娠,診斷符合率可高達(dá)94%以上。但如果患者情況不具有典型癥狀及明顯特征的早期輸卵管妊娠,或者藥物流產(chǎn)史和清宮史無確診宮內(nèi)早孕依據(jù)的患者,僅僅依靠B超和血液β-HCG很難確診。為了在異位妊娠破裂致大出血前做出診斷,可采用腹腔鏡探查術(shù),直接觀察盆腔內(nèi)的情況及子宮輸卵管和卵巢情況,做出明確診斷,將診斷和治療同時(shí)完成,從而有效避免術(shù)前不典型異位妊娠的誤診和漏診,也避免了不必要的醫(yī)療糾紛。

3.2 腹腔鏡在異位妊娠治療中的優(yōu)勢(shì)

腹腔鏡在近年來得到廣泛應(yīng)用,被認(rèn)為是異位妊娠的首選治療方式。根據(jù)患者有無生育要求,輸卵管是否破裂等情況決定手術(shù)方式。通過對(duì)比64例腹腔鏡手術(shù)與54例開腹手術(shù),發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短、出血少、下床活動(dòng)時(shí)間早、肛門排氣快、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、腹壁切口愈合幾乎不易察覺,顯著提高了患者的生活質(zhì)量,這與腹腔鏡手術(shù)侵襲小、對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小、術(shù)后很少發(fā)生腸粘連有關(guān)。另外,隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及其設(shè)備的不斷改進(jìn),異位妊娠休克的患者不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,術(shù)中可迅速吸凈腹腔內(nèi)積血,迅速暴露患側(cè)輸卵管出血部位,使其在最短時(shí)間內(nèi)止血,對(duì)循環(huán)和呼吸等干擾小。

3.3 腹腔鏡保守手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥

對(duì)于未育婦女和要求保留輸卵管功能的年輕婦女,腹腔鏡對(duì)于異位妊娠的保守治療日趨顯現(xiàn)其重要性,備受女性青睞。其最主要的并發(fā)癥為持續(xù)性異位妊娠,文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為3%～20%,本組發(fā)生率為7%,術(shù)后采用藥物治療,口服米非司酮一或肌內(nèi)注射MTX治愈,無一例再次行腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。近年來,腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)被視為外科的革命,在婦產(chǎn)科領(lǐng)域具有廣闊的應(yīng)用前景。

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