我院2008－2010年ICU院內(nèi)感染菌株分布及耐藥性分析

王劍虹，安文洪，陳微微，黃波（貴州省遵義醫(yī)院，遵義市 563002）

ICU患者多為危、急、重病人，免疫力低下、營養(yǎng)不良、感染重、病情復(fù)雜，加之長期大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物及免疫抑制劑，以及頻繁接受各種侵入性操作，造成ICU患者感染發(fā)生率高，病原微生物耐藥性強(qiáng)，臨床治療的難度增加。近年來，細(xì)菌耐藥菌的發(fā)展呈現(xiàn)上升勢頭，抗菌藥物的選擇越來越受到臨床的重視[1]。了解ICU院內(nèi)感染菌株的分布及耐藥性趨勢，對(duì)于控制ICU院內(nèi)感染和減少細(xì)菌耐藥性，具有重要臨床意義。現(xiàn)對(duì)我院2008－2010年ICU院內(nèi)感染患者的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，旨在了解經(jīng)驗(yàn)性用藥對(duì)ICU細(xì)菌耐藥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料。1144例患者均為入住ICU 2 d以上。其中，男性593例，女性503例，48例性別不詳；年齡3月～87歲，平均年齡49.5歲。

1.1.2 菌株來源。來自我院2008－2010年ICU院內(nèi)感染1144例患者的各類標(biāo)本，共分離鑒定菌株856株。其中，痰液350株，占40.9%；血液108株，占12.6%；尿液90株，占10.5%；咽拭子128株，占15.0%；胸腹水120株，占14.0%；膽汁60株，占7.0%。基礎(chǔ)疾病:小兒呼吸衰竭、心力衰竭80例，慢性阻塞性肺疾病、肺部感染358例，顱內(nèi)出血、顱腦外傷、脊髓損傷、心肺腦復(fù)蘇（CPCR）術(shù)后443例，急性中毒40例，復(fù)合外傷103例，其他危重癥120例。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集。采集靜脈血為血標(biāo)本入血培養(yǎng)管；用無菌注射器從留置導(dǎo)尿管中獲取尿液標(biāo)本；未建立人工氣道者，留取其清晨痰液；已建立人工氣道者，痰標(biāo)本采用一次性無菌吸痰管或纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插管或氣管套管吸取分泌物入封閉式痰培養(yǎng)管；以無菌剪剪取深靜脈導(dǎo)管尖端，置于培養(yǎng)管中；以無菌注射器從留置引流管中抽取引流液，或穿刺液直接注入培養(yǎng)管；無菌剪剪取創(chuàng)面深部敷料，置于培養(yǎng)瓶中。

1.2.2 菌株分離鑒定及藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)用法國生物梅里埃分司的VITEK32全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀，部分藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B法），藥敏試驗(yàn)操作和判斷根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2008年版指南，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測由VITEK32全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀同步進(jìn)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922（25218）；金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853；流感嗜血桿菌ATCC49247。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)用世界衛(wèi)生組織（WHO）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONET 5.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況

1144例患者共分離出病原菌856株，其中革蘭陰性桿菌617株，占72.1%，最常見病原菌為銅綠假單胞菌222株（36.0%），不動(dòng)桿菌152株（24.6%）；革蘭陽性球菌164株，占19.2%，最常見為金黃色葡萄球菌46株（28.1%）；真菌75株，占8.8%，最常見為白色念珠菌21株（28.0%）。

2.2 革蘭陰性桿菌耐藥性檢測結(jié)果

革蘭陰性桿菌對(duì)第3、4代頭孢菌素耐藥率較高，對(duì)亞胺培南、哌拉西林/舒巴坦、阿米卡星敏感性較好，亞胺培南總耐藥率最低，見表1。

表1 ICU患者主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計(jì)（%%）Tab 1 Drug resistance rate of main gram-negative bacteria to antibiotics in ICU patients（%%）

2.3 革蘭陽性球菌耐藥性檢測結(jié)果

革蘭陽性球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率為0%，見表2。

表2 ICU患者主要革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計(jì)（%%）Tab 2 Drug resistance rate of main gram-positive bacteria to antibiotics in ICU patients（%%）

3 討論

綜合性ICU病房中，以顱內(nèi)出血、顱腦外傷、脊髓損傷患者最多，其次是慢性阻塞性肺疾病、肺部感染。這些患者多因病情危重，并多伴有呼吸、循環(huán)衰竭，在救治過程中，急需一些侵入性操作。人工氣道的建立不僅使呼吸道喪失了正常防御機(jī)制[2]，而且為細(xì)菌定植創(chuàng)造了條件，細(xì)菌附著于導(dǎo)管內(nèi)易被吸入下呼吸道，從而導(dǎo)致肺部感染，極易造成院內(nèi)感染[3]。感染以呼吸道為主，其次是各種外科創(chuàng)傷及引流液。

革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南等存在嚴(yán)重的耐藥性，分離的222株銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為35.6%，高于國內(nèi)其他地區(qū)的相關(guān)報(bào)道[4]，這可能與本院碳青霉烯類藥使用率較高有關(guān)。有作者認(rèn)為使用亞胺培南是銅綠假單胞菌耐亞胺培南的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，并提出有使用亞胺培南史者比未使用者對(duì)亞胺培南的耐藥率要高23倍[5]。目前，還沒有發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南耐藥者[6]。不動(dòng)桿菌表現(xiàn)出多重耐藥（MDRP），對(duì)不動(dòng)桿菌保持較高體外抗菌活性的抗生素為亞胺培南、哌拉西林/舒巴坦、阿米卡星。根據(jù)中國醫(yī)院耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)道，不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的敏感率高達(dá)96%，且歷年不減[7，8]，本結(jié)果提示本院亞胺培南對(duì)不動(dòng)桿菌高度敏感。不動(dòng)桿菌可因染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶（包括AmpC酶）對(duì)頭孢他啶高度耐藥，本研究中不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率達(dá)到86.2%，遠(yuǎn)超過中國10家教學(xué)醫(yī)院[9]和美國ICU的監(jiān)測數(shù)據(jù)[10]。本研究顯示葡萄球菌尚對(duì)萬古霉素敏感，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥菌株，因此對(duì)ICU患者懷疑有革蘭陽性球菌感染時(shí)，萬古霉素可考慮首先使用。

綜上所述，ICU是一個(gè)重病醫(yī)學(xué)科，也是出現(xiàn)醫(yī)源性感染較多的科室，院內(nèi)感染的發(fā)病率、死亡率極高[11，12]，應(yīng)采取各種積極措施，盡量降低ICU患者的感染發(fā)生率和死亡率。

[1]李家泰，李 耘，齊慧敏.2002－2003年中國革蘭陰性細(xì)菌耐藥性監(jiān)測研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28（1）:19.

[2]Koerner RJ.Contribution of endotracheal tubes to the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia[J].J Hosp Infect，1997，35（2）:83.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）:314.

[4]王 輝，謝秀麗，徐英春，等.革蘭陰性桿菌對(duì)12種抗生素的耐藥監(jiān)測——Etest法[J].中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1997，20（5）:265.

[5]Giamarellou H，Antoniadou A.Antipseudomonal antibiotics[J].Med Clin North Am，2001，85（1）:19.

[6]艾 華，沈愛娣.重復(fù)機(jī)械通氣導(dǎo)致肺部感染及對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（4）:273.

[7]陳民鈞，王 輝.中國重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)7年監(jiān)測研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（5）:375.

[8]胡寶榮，牟 陽，師清芝.我院2005－2007年抗菌藥物使用與常見感染病原菌耐藥情況分析[J].中國藥房，2008，19（35）:2747.

[9]王 輝，陳民鈞，倪語星，等.2003－2004年中國十家教學(xué)醫(yī)院革蘭陰性桿菌的耐藥分析[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28（12）:1295.

[10]胡必杰.一個(gè)仍然被嚴(yán)重忽視的臨床難題——醫(yī)院感染[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，27（9）:545.

[11]Weber DJ，Raasch R，Rutala WA.Nosocomial infections in the ICU:the growing importance of antibiotic-resistant pathogens[J].Chest，1999，115（3 Suppl）:34.

[12]Hanberger H，Diekema D，F(xiàn)luit A，et al.Surveillance of antibiotic resistance in European ICUs[J].J Hosp Infect，2001，48（3）:161.