GOLFIG-1方案治療進展期大腸癌的臨床療效與免疫反應之間的關系Δ

朱志圖，劉陽陽，王鍇，李恩澤，郁云龍（.遼寧醫學院附屬第一醫院腫瘤科，錦州市 00；.天津市海洋石油總院普內科，天津市 30045）

大腸癌患者初診時大約20%～25%的新病例為伴有轉移的晚期大腸癌[1]，而那些接受根治性治療的早期患者，也有1/3的病例會出現疾病轉移復發而成為晚期，也即在所有大腸癌患者中大約有一半的病人最終屬于晚期大腸癌[2]。多藥聯合化療仍是晚期大腸癌最重要的治療手段之一，代表方案有FOLFIRI和FOLFOX，單獨應用這些方案或聯合貝伐單抗及西妥昔單抗，這些治療方案對晚期結腸癌患者可誘導高反應率和延長疾病進展時間以及總生存期，但無論應用以上何種組合方案，患者生存時間（OS）仍然不超過20～25個月[3]。因此，當患者花費了巨額的醫療費用、承受了沉重的心理負擔以及經受反復的藥物毒副反應，而僅僅換來了數月的生存期延長時，我們不得不面對一個嚴肅的問題:性價比。Correale應用GOLFIG-1方案治療晚期大腸癌已經證實其安全性、有效性以及強大免疫生物學活性[4]。GOLFIG-1是一種創新型的生物化學免疫治療方案，是由GOLF（吉西他濱、奧沙利鉑、亞葉酸鈣、及5-氟尿嘧啶）以及IG生物免疫方案（重組人粒巨噬細胞集落刺激因子、白介素-2（IL-2））共同組成[5]。Correale在前期試驗驗研究中證實本方案可誘導轉移性大腸癌患者高反應率，特別是在那些出現自身免疫反應的患者[3]。本研究重點討論這種全新治療方案在轉移性大腸癌患者所引起自身免疫反應與臨床結論之間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標準。年齡在18歲以上、組織學證實為結直腸腺癌并伴有遠處轉移、美國東部腫瘤協作組行為狀態評分（ECOG PS）≤3、肝腎功能正常、白細胞計數≥2500·mm－3、血紅蛋白≥9 g·dL－1、血小板計數≥100000·mm－3及心功能正常。

1.1.2 排除標準。任何重要器官的衰竭、中樞神經系統受累、繼發惡性腫瘤、急性感染期、自身免疫性疾病以及獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）或嚴重的免疫抑制。

1.1.3 病例特點。根據入組標準，2009年1月共有結腸癌患者8例、直腸癌患者4例進入研究。患者年齡35～65歲，中位年齡45歲，其中男性7例，女性5例；6例伴有肝轉移，4例伴有肺轉移，2例伴腹膜轉移，10例接受過手術治療。所有患者均接受過包括FOLFOX和/或FOLFIRI以及XELOX方案治療。病例特點見表1。

表1 病例特點（n）Tab 1 Characteristics of medical cases（n）

1.2 治療計劃

所有病人簽署知情同意書并且接受雙周的化療方案。共用藥物為:吉西他濱1.0mg·m－2，靜脈注射，第1天；奧沙利鉑85mg·m－2，靜脈注射，第2天；亞葉酸鈣100mg·m－2，靜脈注射，第1、2天；5-氟尿嘧啶 400mg·m－2，靜脈注射，第1、2天，800mg·m－2，持續靜脈輸注（civ）第1、2天；重組人粒巨噬細胞集落刺激因子100μg，皮下注射，第3～7天；IL-20.5×106u ，皮下注射，bid，第8～14天。

1.3 治療評估

1.3.1 不良反應評估。按NCI-CTCAE v3.0分級標準執行[6]，分為0～4級。

1.3.2 評價標準。近期療效評價按RECIST1.1實體瘤療效評價標準對客觀緩解率進行評價[7]，即完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）和進展（PD）。CR和PR在首次評價4周后進行療效確認。以CR+PR率作為客觀有效率（RR），以CR+PR+SD率作為臨床收益率（CBR）。遠期觀察的主要終點定為OS，OS定義為從入組之日開始至任何原因導致死亡之日之間的時間。

1.4 統計學方法

所有數據用SPSS16.0版軟件進行統計、處理及分析，計數資料采用χ2檢驗，均數采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。采用Kaplan-Meier方法進行生存分析，應用Cox模型進行多因素分析，確立影響預后的獨立因素。

2 結果

2.1 不良反應

全組患者總共完成化療64周期（中位6周期），2例應用到第2周期因病情進展停止治療。化療中出現的不良反應有發熱、骨髓抑制、惡心嘔吐、腹瀉、黏膜炎等。50%患者在應用IL-2后出現低熱；20%患者出現中度乏力和疲勞、Ⅰ～Ⅱ°血液毒性（包括白細胞降低、貧血及血小板下降，發生率分別為33%、32%、10%）、可逆性Ⅲ～Ⅳ°的貧血和血小板下降（發生率分別為4%、10%）；Ⅰ～Ⅱ°的惡心嘔吐發生率為20%；Ⅰ～Ⅲ°腹瀉和黏膜炎占18%。這些副反應一般發生在應用化療藥物后的7～10 d并持續數天之久。應用重組人粒巨噬細胞集落刺激因子引起的骨痛和應用奧沙利鉑后引起的神經毒性也在一部分患者中出現。沒有證據表明這些表現是免疫介導的反應。4例在治療結束后的4～6個月出現單個或多個關節炎癥，表現為關節的疼痛腫脹，急性炎癥表現為非特異性炎性標志物升高。其中，關節炎癥主要集中在膝關節、肘關節、肩關節、手腕或手等部位，并經過超聲及核磁共振證實滑膜積液或腱鞘炎存在，經非類固醇類抗炎藥治療后緩解而有些患者表現為自限性。需要指出這4名患者在治療開始前從未出現過上述癥狀，也未曾患過此類疾病。

2.2 療效觀察

截至2010-05-10，8名病例死亡，除2例因治療過程中病情進展未完成計劃周期數外，其余患者均接受評價，3例CR，2例PR（RR為41.7%），2例SD（CBR為58.3%），5例PD。出現免疫反應癥狀患者與未出現者療效比較見表2。

表2 出現免疫反應癥狀患者與未出現者療效比較Tab 2 Comparison of clinical efficacy between patients with immune response and patients without immune response

12例的中位OS為235 d（77～478 d），其中未出現免疫反應患者均已死亡，出現免疫反應的4名患者至今仍存活。以Kaplan-Meier方法所作生存分析見圖1。

圖1 患者總生存時間的Kaplan-Meier曲線Fig 1 Kaplan-Meier curve of overall survival time of patients

4例出現自身免疫反應的患者的OS明顯長于未出現自身免疫反應的患者。多因素分析證實了出現自身免疫反應為最重要的預測變量，其OS延長。不同的預后變量的多因素Cox回歸分析見表3。

3 討論

腫瘤是機體和環境多因素多環節共同作用所產生。這也就決定了腫瘤的治療注定是多學科多手段的綜合治療。然而多學科的綜合治療不僅僅是簡單的治療方法的羅列，我們希望出現1+1＞2的效果。這必然要求我們所應用的治療方法間有密切的契合點，并能起到療效放大作用。為此，國外學者設計了以吉西他濱、奧沙利鉑、亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶、重組人粒巨噬細胞集落刺激因子及IL-2為基礎的GOLFIG-1方案。

表3 不同的預后變量的多因素Cox回歸分析Tab 3 Multivariate Cox regression analysis of different prognostic variables

GOLFIG-1方案是基于以下幾種假設[5]:（1）GOLF化學方案可誘導腫瘤細胞凋亡，使腫瘤細胞分子層面發生改變并釋放腫瘤相關抗原；（2）IG生物免疫方案可增加外周樹突狀細胞以及細胞毒性T淋巴細胞的數量和活性；（3）釋放的抗原特異性細胞毒性T淋巴細胞特異性殺傷腫瘤細胞；（4）腫瘤免疫格局的改變[8]。GOLF方案作用機制為誘導細胞凋亡而且誘導大腸癌細胞上調一些相關抗原的釋放和產生，例如癌胚抗原、胸苷酸合成酶以及含肽豐富的熱休克蛋白，可以刺激樹突狀細胞及抗原特異性細胞毒T淋巴細胞（簡稱特異性CTL）前體引發更為有效的免疫反應；同時可導致淋巴細胞減少，但它不僅僅是改變了淋巴細胞的數量，各淋巴細胞亞群的比例及功能也發生選擇性的變化，而且對淋巴細胞誘生的免疫微環境也產生了改變。更為重要的是它打破了此微環境中的腫瘤免疫的格局，即抑制腫瘤免疫的調節性T細胞的比例和功能下調，供給腫瘤抗原特異性淋巴細胞增殖的細胞因子相應增多，抗原提呈細胞能力增強，腫瘤特異性淋巴細胞增殖加速。免疫應答的出現有利于打破腫瘤免疫耐受、誘導抗腫瘤免疫的方向發展。以上機制也恰恰是應用重組人粒巨噬細胞集落刺激因子和IL-2的應用基礎。應用重組人粒巨噬細胞集落刺激因子和IL-2增強了抗原提呈從而產生更強而且有效的抗原特異性CTL反應，促進了腫瘤免疫向正常方向的發展，且增進了腫瘤免疫的重建。粒細胞的減少以及腫瘤免疫改建的高峰期出現在應用化療藥的7～14 d，這也正是應用IL-2以及重組人粒巨噬細胞集落刺激因子的最佳時機。

癌癥患者中出現自身免疫反應與治療效果和生存期有緊密的聯系，其他學者在不同的試驗及臨床觀察中也發現了這種關系。Correale在GOLFIG-1的臨床試驗中發現在出現皮損和關節炎這些自身免疫臨床癥狀患者的OS均明顯高于其他患者[3]。在本實驗中出現自身免疫反應的4名患者也證明了這一點。同時在Correale的前期基礎試驗中發現病人出現中性粒細胞、紅細胞、血小板下降的過程中，外周的淋巴細胞嗜酸細胞以及活化的中心記憶性T淋巴細胞數目增加。更為重要的是調節性T細胞的亞群也進行性下降[9]。調節性T細胞具有免疫調節、維持自身耐受的功能，在防治自身免疫疾病中起關鍵作用。然而，調節性T細胞抑制抗腫瘤免疫反應。隨著腫瘤的進展，調節性T細胞的比例在腫瘤引流淋巴結中上升。以上論述也正是治療過程中自身免疫反應出現的原因，同時也是本方案化學治療和生物治療的契合點。而導致之一事件發生的使動因素是腫瘤抗原的表達和構象的改變。總之，GOLFIG-1方案抗腫瘤活性和自體免疫反應是緊密相關的。

化療序貫生物治療進展期大腸癌是一種安全、有效的治療方法，有較高的有效率和臨床收益率。在臨床上，對此類患者又多了一種較好的治療方法，但要評價其長期療效還需進一步增加樣本量和隨訪時間。

[1]McCracken M，Olsen M，Chen MS，et al.Cancer incidence，mortality，and associated risk factors among Asian Americans of Chinese，Filipino，Vietnamese，Korean，and Japanese ethnicities[J].CA Cancer J Clin，2007，57（4）:190.

[2]He J，Gu D，Wu X，et al.Major causes of death among men and women in China[J].N Engl Med，2005，353（11）:1124.

[3]Correale P，Tagliaferri P，Fioravanti A，et al.Immunity feedback and clinical outcome in colon cancer patients undergoing chemoimmunotherapy with gemcitabine+FOLFOX followed by subcutaneous granulocyte macrophage colony-stimulating factor and aldesleukin（GOLFIG-1 Trial）[J].Clin Cancer Res，2008，14（13）:4192.

[4]Correale P，Fioravanti A，Bertoldi I，et al.Occurrence of autoimmunity in a long-term survivor with metastatic colon carcinoma treated with a new chemoimmunotherapy regimen[J].J Chemother，2008，20（2）:278.

[5]Correale P，Cusimg，Tsang KY，et al.Chemo-immunotherapy of metastatic colorectal carcinoma with gemcitabine plus FOLFOX 4 followed by subcutaneous granulocyte macrophage colony-stimulating factor and interleukin-2 induces strong immunologic and antitumor activity in metastatic colon cancer patients[J].J Clin Oncol，2005，23（35）:8950.

[6]Basch E，Iasonos A，McDonough T，et al.Patient versus clinician symptom reporting using the National Cancer Institute Common Terminology Criteria forAdverse Events:results of a questionnaire-based study[J].Lancet Oncol，2006，7（11）:903.

[7]Shanbhogue AK，Karnad AB，Prasad SR.Tumor response evaluation in oncology:current update[J].J Comput Assist Tomogr，2010，34（4）:479.

[8]儲以微，溫錦娣，熊思東.淋巴細胞減少狀態下的腫瘤免疫格局改變及其意義[J].中國腫瘤生物治療雜志，2007，14（1）:7.

[9]林榕波，范南峰，陳 玲.GOLFIG-1在化療耐藥轉移性結腸癌中的療效[J].世界華人消化雜志，2009，17（32）:3346.