6%羥乙基淀粉130/0.4對(duì)膿毒癥患者血漿中細(xì)胞因子水平的影響

陳忠華，蔣宗明，陳 雷，陳念平，鄭羨河，胡雙燕（浙江紹興市人民醫(yī)院麻醉科，紹興市 312000）

膿毒癥（Sepsis）是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克和多臟器功能障礙綜合征（MODS），是臨床危重病癥中最常見(jiàn)的死亡原因。6%羥乙基淀粉（HES）130/0.4可有效抑制膿毒癥所致的循環(huán)中細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等的升高，下調(diào)膿毒癥期間腸道炎癥介質(zhì)，降低腸黏膜通透性，并通過(guò)抑制核因子κB（NF-κB）來(lái)降低炎性反應(yīng)，從而降低肺毛細(xì)血管滲漏[1，2]。但有關(guān)6%HES130/0.4 以20mL·kg－1·h－1輸注對(duì)膿毒癥機(jī)體腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）和IL-6水平的影響尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬評(píng)價(jià)6%HES130/0.4對(duì)膿毒癥患者血漿中細(xì)胞因子水平的影響，為臨床液體治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年10月－2010年10月因腸梗阻行手術(shù)治療的患者40例，均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。病例中男性30例，女性10例，年齡36～75歲，體重49～85 kg。通過(guò)設(shè)計(jì)隨機(jī)程序分為2組:Ⅰ組為HES組，患者入室后1 h內(nèi)按20mL·kg－1輸入HES；Ⅱ組為復(fù)方乳酸鈉林格氏液（LRS）組，1 h內(nèi)輸入等量LRS。所有患者均無(wú)原發(fā)性心、肺疾病，也無(wú)嚴(yán)重肝、腎疾病及內(nèi)分泌疾病。

1.2 麻醉方法

麻醉選用靜吸復(fù)合全麻，無(wú)術(shù)前用藥。患者入室后開(kāi)放上肢靜脈，1 h內(nèi)按20mL·kg－1輸入HES和LRS，靜脈緩慢依次注射芬太尼3.0μg·kg－1、丙泊酚1.5～2.0mg·kg－1、羅庫(kù)溴銨0.9mg·kg－1。給予羅庫(kù)溴銨約100 s后進(jìn)行氣管插管，完成后固定氣管導(dǎo)管（女性ID 7.0，男性ID 7.5），采用Drager麻醉機(jī)（Drager primus，德國(guó)Drager醫(yī)療器械公司）控制通氣，調(diào)節(jié)潮氣量8～10mL·kg－1、呼吸頻率12次/min、吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）于32～36mmHg，調(diào)整氧流量2 L·min－1。全麻誘導(dǎo)成功后，1 h內(nèi)按20mL·kg－1輸入HES（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）和LRS（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司）。連接腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)儀（BISXP，Aspect Medical Systems，美國(guó)），BIS值維持于40～60。術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷、泵注瑞芬太尼及異丙酚維持麻醉與鎮(zhèn)痛，間斷追加羅庫(kù)溴銨維持肌松。

1.3 標(biāo)本采集與測(cè)定

于患者入室時(shí)（T0）、輸完HES后（T1）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2），采集外周靜脈血4mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法測(cè)定血漿TNF-α、IL-1β、IL-6的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組患者的性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間及失血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)血漿TNF-α、IL-1β、IL-6比較

與T0比較，Ⅰ組T1、T2時(shí)TNF-α、IL-1β、IL-6水平明顯降低（P＜0.05）；而Ⅱ組T0、T1、T2時(shí)TNF-α、IL-1β、IL-6水平變化并不明顯（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 2組一般資料比較（n＝20，）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（n＝20，）

表1 2組一般資料比較（n＝20，）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（n＝20，）

項(xiàng)目性別（男/女）年齡/歲身高/cm體重/kg體重指數(shù)/kg·m-2手術(shù)時(shí)間/min出血量/mLⅠ組15/557.5±10.1167.1±8.364.4±10.423.1±2.5144±35235±42Ⅱ組15/557.3±10.3166.5±8.163.7±10.523.0±2.4148±30220±44

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)血漿TNF-α、IL-1β、IL-6比較（pg·mL－1，n＝20，）Tab 2 Comparison of TNF-α，IL-1β and IL-6 levels at each time point between 2 groups（pg·mL－1，n＝20，）

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)血漿TNF-α、IL-1β、IL-6比較（pg·mL－1，n＝20，）Tab 2 Comparison of TNF-α，IL-1β and IL-6 levels at each time point between 2 groups（pg·mL－1，n＝20，）

與T0比較:＊P＜0.05；與Ⅱ組比較:#P＜0.05vs.T0:＊P＜0.05；vs.groupⅡ:#P＜0.05

T1組別指標(biāo)TNF-α T0 T2 IL-1β IL-6ⅠⅡⅠⅡⅠⅡ312.13±53.12315.22±52.34124.52±22.36125.24±22.37184.32±41.42183.30±39.53217.44±46.24＊#317.27±59.4281.41±19.17＊#126.32±22.59127.87±31.53＊#178.38±40.12218.76±44.73＊#314.19±57.3382.49±19.01＊#121.94±22.23126.71±30.12＊#179.39±37.77

3 討論

2002年10月巴塞羅那國(guó)際重癥監(jiān)護(hù)與感染專(zhuān)家會(huì)議提議:一旦確診為重度膿毒癥或膿毒性休克，應(yīng)盡可能地進(jìn)行液體復(fù)蘇[1]。輸液是膿毒癥治療不可或缺的關(guān)鍵性的手段之一，其不僅可以改善組織的灌注，而且還能通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能來(lái)減輕低灌注、炎性反應(yīng)等對(duì)組織、器官的損傷。維持促炎性/抗炎性細(xì)胞因子的平衡，減少促炎性細(xì)胞因子的釋放，是減少膿毒癥患者手術(shù)后膿毒性休克和MODS等并發(fā)癥的發(fā)生率的關(guān)鍵[1]。

研究[3，4]表明:6%HES130/0.4能夠降低髓過(guò)氧化酶的活性，抑制白細(xì)胞的激活，可阻止血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞黏附，并呈劑量依賴(lài)性；可減弱白細(xì)胞通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞的遷移能力；減少循環(huán)中內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞黏附分子和細(xì)胞間黏附分子的濃度，從而阻斷黏附分子介導(dǎo)的白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，減輕炎癥反應(yīng)；對(duì)脂多糖誘發(fā)大鼠腸系膜微循環(huán)障礙也有改善作用[5]。本研究結(jié)果顯示，由腸梗阻引起的膿毒癥患者，術(shù)前促炎性與抗炎性細(xì)胞因子的大量釋放，1 h內(nèi)按20mL·kg－1輸入HES可使血漿中TNF-α、IL-1β、IL-6水平明顯降低。其機(jī)制可能與其改善了組織灌注和代謝、增加機(jī)體的有效循環(huán)血容量、降低氧自由基的產(chǎn)生等有關(guān)。

TNF-α是一種具有多生物學(xué)活性的細(xì)胞因子，正常水平的TNF-α參與機(jī)體抵抗感染、促進(jìn)組織修復(fù)、引起腫瘤細(xì)胞凋亡等，但其在體內(nèi)過(guò)度產(chǎn)生和釋放則會(huì)破壞機(jī)體的免疫平衡，參與產(chǎn)生各種病理?yè)p傷。炎癥或疼痛刺激可引發(fā)多種細(xì)胞分泌TNF-α。TNF-α與其受體結(jié)合后啟動(dòng)激活轉(zhuǎn)錄因子NF-κB信號(hào)通路，激活一系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，使細(xì)胞分泌IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等[6]，出現(xiàn)細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)和炎癥網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)大。不同的細(xì)胞因子之間形成網(wǎng)絡(luò)，相互調(diào)節(jié)發(fā)揮效應(yīng):如TNF-α作用于巨噬細(xì)胞使之產(chǎn)生IL-1β、IL-6等[7，8]。IL-6是急性期反應(yīng)的主要促炎細(xì)胞因子，其生理作用包括誘導(dǎo)抗原刺激的T細(xì)胞增殖和B細(xì)胞成熟，上調(diào)局部免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)全身性的急性期反應(yīng)物釋放，在創(chuàng)傷局部大量產(chǎn)生并進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，在組織損傷后2～4 h就升高，與損傷程度密切相關(guān)。

本研究表明，6%HES130/0.4能抑制膿毒癥患者血漿TNF-α、IL-1β、IL-6水平的升高。由于本研究所設(shè)立的時(shí)間點(diǎn)相對(duì)較少，6%HES130/0.4輸注速度與劑量單一，炎癥反應(yīng)指標(biāo)不多，故6%HES130/0.4對(duì)膿毒癥機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)的確切作用及其機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

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