X線導(dǎo)引下乳腺鈣化導(dǎo)絲定位活檢的應(yīng)用價(jià)值

魏冉 張蓓 胡文娟 王蘭云 王慶兵

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025；2.上海市瑞金醫(yī)院集團(tuán)閔行區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 201100

X線導(dǎo)引下乳腺鈣化導(dǎo)絲定位活檢的應(yīng)用價(jià)值

魏冉1張蓓1胡文娟2王蘭云2王慶兵2

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025；2.上海市瑞金醫(yī)院集團(tuán)閔行區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 201100

背景與目的：鈣化是早期乳腺癌最易察覺(jué)的征象，X線發(fā)現(xiàn)可疑惡性鈣化灶可行X線引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺導(dǎo)絲定位開(kāi)放活檢。本研究探討乳腺可疑惡性鈣化灶X線引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位開(kāi)放活檢的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)32例共37個(gè)臨床觸診陰性而X線檢查發(fā)現(xiàn)有可疑惡性鈣化灶的患者，行X線引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位開(kāi)放活檢術(shù)。所有活檢切除標(biāo)本均立即行X線攝片，確定切除是否完全，再送病理學(xué)檢查。結(jié)果：32例患者共37個(gè)病灶有7個(gè)為惡性，其中5個(gè)導(dǎo)管內(nèi)原位癌(ductal carcinomain situ，DCIS)，2個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)；30個(gè)良性病灶，其中6個(gè)導(dǎo)管內(nèi)不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)，14個(gè)上皮增生，10個(gè)腺病，總的惡性率為18.92%。對(duì)DCIS病灶進(jìn)行了患側(cè)乳腺局部擴(kuò)大切除乳房保留術(shù)，對(duì)IDC病灶進(jìn)行了患側(cè)乳房改良根治術(shù)。結(jié)論：對(duì)臨床觸診陰性而X線檢查發(fā)現(xiàn)的可疑惡性鈣化灶應(yīng)行X線引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位開(kāi)放活檢，可提高早期乳腺癌及臨床觸診陰性乳腺癌的檢出率及診斷率，為患者臨床治療方案的制定提供依據(jù)。

乳腺可疑惡性鈣化； 早期乳腺癌； 導(dǎo)絲定位； 活檢切除

由于乳腺X線檢查的廣泛應(yīng)用，臨床不可觸及病灶的檢出率逐漸升高。首次乳腺X線檢查的敏感性隨年齡增長(zhǎng)而增加，文獻(xiàn)報(bào)道乳腺X線檢查檢出可疑惡性病灶的確診惡性率為9%～63%不等［1-2］。鈣化是早期乳腺癌X檢查最易察覺(jué)的征象，可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以合并其他征象。有文獻(xiàn)報(bào)道，90%的乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌(ductal carcinomain situ，DCIS)是通過(guò)X線發(fā)現(xiàn)其微鈣化而進(jìn)一步確診的，有時(shí)鈣化幾乎是＜5 mm的微小乳腺癌的唯一征象［3-4］。Tabar等［5］報(bào)道X線攝影在乳腺癌發(fā)展成為觸診陽(yáng)性的腫塊前2年即可發(fā)現(xiàn)可疑惡性鈣化。1965年導(dǎo)絲定位開(kāi)放活檢被首次使用，以獲得病灶的明確病理學(xué)診斷信息。X線發(fā)現(xiàn)可疑惡性而臨床觸診為陰性的病灶可行X線引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺導(dǎo)絲定位開(kāi)放活檢，從而提高早期乳腺癌的診斷率及檢出率。目前該項(xiàng)檢查方法尚未在我國(guó)普及推廣。

本研究探討X線引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺導(dǎo)絲定位活檢對(duì)臨床觸診陰性而X線發(fā)現(xiàn)可疑惡性鈣化灶的定性診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 患者資料

收集2009年7月—2010年9月在本院行乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)可疑惡性鈣化而臨床觸診陰性患者32例，共37個(gè)病灶，行X線引導(dǎo)下術(shù)前導(dǎo)絲定位開(kāi)放活檢術(shù)。患者平均年齡(47.3±7.8)歲(31～59歲)，中位年齡為47歲。其中6例(18.75%)＜40歲，11例(34.38%)為40～49歲，15例(46.88%)為50～59歲。37個(gè)病灶中，21個(gè)病灶為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，6個(gè)為隨訪時(shí)檢出，其余10個(gè)為乳頭溢液或乳腺疼痛等不適來(lái)診檢出。

1.2 檢查方法

所有患者均行術(shù)前病變側(cè)乳腺X線頭尾位(CC)、內(nèi)外側(cè)位(ML)成像，計(jì)算穿刺進(jìn)針深度，根據(jù)病變位置選擇進(jìn)針?lè)轿唬侯^尾位(cranio-caunal view，CC)、內(nèi)外位(medial lateral view，ML)、外內(nèi)位(lateral medial view，LM) 及導(dǎo)絲類型(LW0077和LW0107)，確定穿刺點(diǎn)及方位后更換定位壓迫板及穿刺操作系統(tǒng)，選擇舒適體位，曝光確認(rèn)患者皮膚上的穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后垂直面板插入定位針；再次曝光確認(rèn)穿刺點(diǎn)位置；再90度投照確認(rèn)及調(diào)整進(jìn)針深度，固定導(dǎo)絲，拔出針鞘，包扎固定，轉(zhuǎn)送手術(shù)室。

1.3 圖像分析

由2名從事乳腺影像診斷工作的放射科醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下對(duì)圖像進(jìn)行重新閱讀，分析鈣化灶的形態(tài)特點(diǎn)(粗顆粒型、蠕蟲(chóng)型、融合型及是否沿導(dǎo)管分布等)，依據(jù)乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)分類［6］。使用GE AW4.4工作站高分辨率豎屏顯示器(顯示矩陣2 000×2 500)觀察圖像，必要時(shí)調(diào)節(jié)窗寬窗位。

1.4 手術(shù)

所有開(kāi)放活檢手術(shù)均由乳腺外科醫(yī)師根據(jù)病灶位置、導(dǎo)絲方向及進(jìn)針深度選擇最佳皮膚切口，環(huán)形切除導(dǎo)絲分叉處周圍腺體組織(根據(jù)鈣化灶范圍決定切除范圍)。術(shù)后標(biāo)本均再次行X線檢查，確認(rèn)病灶是否完全切除。所有標(biāo)本再立即行病理檢查，若冰凍提示為惡性，根據(jù)鈣化范圍再選擇合適的手術(shù)方案。

1.5 病理分析

所有病理切片由同1名病理科主任醫(yī)師閱片診斷(表1)。

2 結(jié) 果

2.1 影像表現(xiàn)

37個(gè)病灶均行X線檢查，進(jìn)行BI-RADS分類。其中BI-RADS 3類7個(gè)，4類28個(gè)，5類2個(gè)。

2.2 病理結(jié)果

32例患者37個(gè)病灶中7個(gè)為惡性，惡性率為18.92%。其中5個(gè)為DCIS，2個(gè)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)；30個(gè)良性病灶中6個(gè)為導(dǎo)管內(nèi)不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)，14個(gè)為上皮增生，10個(gè)為腺病(表1)。

2.3 手術(shù)情況

32例患者共37個(gè)病灶導(dǎo)絲置入均無(wú)困難，所有開(kāi)放活檢標(biāo)本均顯示鈣化灶切除完全。對(duì)于5個(gè)病理證實(shí)為DCIS的病灶進(jìn)行了患側(cè)乳腺局部擴(kuò)大切除乳房保留術(shù)，2個(gè)病理證實(shí)為IDC的病灶進(jìn)行了患側(cè)乳房改良根治術(shù)。

表 1 37個(gè)病灶組織病理學(xué)結(jié)果Tab. 1 The histopathological results of the lesions

2.4 37個(gè)病灶X線檢查與組織病理學(xué)結(jié)果的對(duì)照

7個(gè)BI-RADS 3類的病灶病理證實(shí)均為良性；28個(gè)BI-RADS 4類的病灶中，病理證實(shí)5個(gè)為惡性(圖1)，其余為良性(圖2)；2個(gè)BI-RADS 5類的病灶病理證實(shí)均為惡性(圖3，表2)。

表 2 37個(gè)病灶X線檢查與組織病理學(xué)結(jié)果的對(duì)照Tab. 2 Association of mammography diagnosis with histopathological results

3 討 論

乳腺癌的早期診斷和治療可明顯降低死亡率及復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生存期［7-8］。文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期乳腺癌的5年生存率已超過(guò)95%［9］，乳腺癌的預(yù)后與發(fā)現(xiàn)時(shí)病灶的大小密切相關(guān)［10］。數(shù)字乳腺X線檢查被認(rèn)為是有效的、可廣泛應(yīng)用于女性乳腺早期病變篩查的手段。鈣化灶是早期發(fā)現(xiàn)乳腺病變的重要依據(jù)，對(duì)臨床觸診陰性又缺乏臨床癥狀者尤其如此。鈣化往往是早期乳腺癌X線檢查最常見(jiàn)的直接征象之一［4］，可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以與其他征象合并存在。大約65%的乳腺癌病灶有鈣化出現(xiàn)，其中70%是惡性鈣化［11］。文獻(xiàn)報(bào)道59%的非浸潤(rùn)性乳腺癌由乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單憑臨床檢查6%的發(fā)現(xiàn)率［12］。

利用乳腺X線攝影對(duì)乳腺可疑病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位及穿刺活檢越來(lái)越受到外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的重視，并成為確診微小乳腺癌，尤其是臨床不能捫及的隱匿性乳腺癌的主要手段。微小乳腺癌指在X線片上顯示的較小的乳腺癌，可能是導(dǎo)管內(nèi)癌或?qū)Ч軆?nèi)癌伴微浸潤(rùn)，也可能是體積尚小的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌或其他類型的乳腺癌。許多微鈣化出現(xiàn)在某一局部區(qū)域排列成簇，可能提示微小乳腺癌。本組研究中7個(gè)診斷為惡性的鈣化灶中，5個(gè)為DCIS，2個(gè)為IDC，均為微小乳腺癌。

本研究中導(dǎo)絲定位切除活檢病灶的惡性率為18.92%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［13-14］。不同文獻(xiàn)報(bào)道定位活檢惡性率的差異主要與入組樣本術(shù)前BI-RADS分類的差異有關(guān)。本研究對(duì)7個(gè)BIRADS 3類的鈣化灶進(jìn)行了定位穿刺開(kāi)放活檢，病理結(jié)果顯示均為良性；BI-RADS 4類的病灶中5個(gè)病理證實(shí)為惡性，惡性率為17.86%；BIRADS 5類的病灶中2個(gè)病理證實(shí)為惡性，惡性率為100%。這與ACR BI-RADS分類中關(guān)于惡性率的預(yù)測(cè)值稍有偏差，這可能與樣本量的大小及樣本選擇的差異有關(guān)。我們認(rèn)為對(duì)于BIRADS 4、5類的鈣化灶更具有活檢價(jià)值；而對(duì)BI-RADS 3類的病灶可在6個(gè)月內(nèi)隨訪復(fù)查。

本研究經(jīng)病理證實(shí)的惡性病灶中71.43%(5/7)為DCIS。DCIS是一種源于導(dǎo)管的腫瘤性病變，若未及時(shí)診斷和治療，可發(fā)展為IDC，其發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為8～11，而行腫瘤局部完全切除手術(shù)通?？芍斡鶧CIS。由于大部分DCIS患者均顯示為異常微細(xì)鈣化灶［15］，因此迄今為止乳腺X線檢查仍是檢出DCIS最重要的方法。

本研究顯示良性病變中20%(6/30)為ADH。ADH有潛在發(fā)展為IDC的風(fēng)險(xiǎn)(RR 4.0～5.0)［16］。文獻(xiàn)報(bào)道活檢診斷ADH后，3.7%～22.0%的患者發(fā)展為浸潤(rùn)性癌［17］。因此，對(duì)于乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)的可疑惡性鈣化灶及時(shí)進(jìn)行X線引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位開(kāi)放活檢是非常必要的，不僅提高了早期乳腺癌的診斷正確率，也 提高了保乳手術(shù)的可能性和患者的預(yù)后；而且提高了ADH檢出率，及時(shí)治療降低了乳腺癌的發(fā)病概率。

本研究也存在很多局限性。首先，入組患者相對(duì)較少，所涵蓋的病理類型較少，且對(duì)于鈣化灶的BI-RADS分類受觀察者主觀因素的影響。其次，本研究側(cè)重于明確鈣化灶的病理診斷，對(duì)于切除病灶的體積未進(jìn)行單獨(dú)分析。文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)際病灶的體積明顯小于總切除組織的體積，但是關(guān)于切除有限的組織是否有益尚存在爭(zhēng)議，病理學(xué)研究認(rèn)為鏡下的腫瘤大小相比肉眼觀察要大17%～26%［18］。并且，切除組織的體積與外科醫(yī)師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、技巧和判斷有關(guān)。

總之，在本研究中，患有臨床不可觸及的可疑惡性鈣化灶接受X線引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位開(kāi)放活檢的患者中，18.92%為惡性，這部分微小乳腺癌、臨床觸診陰性乳腺癌及有潛在惡性可能的病變得到了及時(shí)診斷和治療。導(dǎo)絲定位活檢切除術(shù)對(duì)于臨床觸診陰性而X線發(fā)現(xiàn)可疑惡性病灶明確診斷有重要的臨床價(jià)值，值得推廣和應(yīng)用。

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The application value of X-ray guided wire localization open biopsy of breast calcification

WEI Ran,ZHANG Bei, HU Wen-juan, WANG Lan-yun, WANG Qing-bing(Department of Radiology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China)

ZHANG Bei E-mail：zhangbei650213@yahoo.com.cn

Background and purpose：Calcification is the most sensitive sign in early breast cancer, X-ray suspicious malignant calcifications should receive X-ray guided wire localization open biopsy. The purpose of this study was to explore the application value of X-ray guided wire localization open biopsy of breast abnormal calcifications.Methods：37 lesions in 32 patients with non-palpable abnormal calcifications on mammography underwent X-ray guided wire localization open biopsy in our study. The abnormal calcifications in excited specimen were checked by X-ray again. The preoperative assessment of mammography was reviewed and a correlation with pathological examination of the surgical specimens was reported.Results：A total of 37 wire localization excision biopsies were carried out in 32 female patients. The overall malignancy rate was 18.92% (7/37). Five of these patients were ductal carcinomain situ(DCIS); 2 were invasive ductal carcinoma (IDC); 6 were atypical ductal hyperplasia (ADH); 14 were epithelial hyperplasia; and 10 were adenosis. Out of 35 lesions which were suspicious lowly malignancy on preoperative assessment, 5 malignancies were found, while in the 2 lesions thought to be highly suggestive of malignancy on preoperative assessment, there were 2 malignancies, giving a sensitivity of 28.57% and a specificity of 100%. The X-ray showed that all lesions were completely resected. 5 patients with DCIS were treated with breast conservation surgery,and 2 patients with invasive ductal carcinoma were treated with modified radical mastectomy.Conclusion：Patients with diagnoses of non-palpable calcifications by mammography should undergo X-ray guided wire localization open biopsy, which can increase the diagnosis rate of early breast cancer and improve the prognosis.

Breast abnormal calcifications; Early breast cancer; Wire localization; Excision biopsy

10.3969/j.issn.1007-3969.2011.06.011

R737.9

A

1007-3639(2011)06-0473-05

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No：09411962800)。

張蓓 E-mail:zhangbei650213@yahoo.com.cn

2011-04-14

2011-05-29）