社區來了個全科醫生

張墨寧

北京市海淀區田村路社區衛生服務中心自去年9月就一直在招人，優先錄取具備全科醫師證書者，后來又專門招聘全科醫生。直到現在，仍有幾個崗位空缺著。“按要求，至少每3000人要有一名全科醫生，我們現在的數量還達不到，學醫的人就那么多，固定的盤子里大家都在搶，而全科醫生又不能速成?！碧锎迓飞鐓^衛生服務中心主任楊清玲說。

全科醫生要掌握多門?？浦R，綜合程度較高,主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。通俗來講，就是可以什么都不精，但什么都得懂。全科醫生隊伍的建立，對于醫療資源向基層沉淀、削減公立醫院對老百姓看病的權重至關重要。然而，即使是像北京這樣較早進行全科醫生隊伍培養的城市，依然面臨很大缺口，遑論中西部地區。

2011年6月22日召開的國務院常務會議，宣布建立全科醫生制度；7月7日，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》正式發布。聲稱“到2012年要使每個城市社區衛生服務機構和農村鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生，到2020年，中國將初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，基本實現城鄉每萬名居民有2至3名合格的全科醫生。”

使頂層的醫療資源向基層分流，是新醫改設計中的重要環節，然而舊有的醫療體制卻阻塞了資源流通的渠道，以至于全科醫生隊伍的發展裹足不前。未來，如果不能有所突破，“看病難、看病貴”恐仍將無法從根本上得到緩解。

有概念，沒隊伍

田村路社區衛生服務中心成立的時間并不長，管轄著6個社區衛生服務站。隨著業務量的增加，楊清玲開始感到人手不夠用，她正向上面申請擴編?！拔矣X得老百姓對社區醫療機構越來越信任了，我們中心剛成立的時候病人不算很多，但現在逐漸增加，業務量比上半年增長了26%?！睏钋辶嵴f，對經驗豐富的全科醫生的需求因此而增大。

楊寧寧今年55歲，本來準備退休，由于業務精練，加上人手不足，被楊清玲留了下來，擔任下轄建西苑社區衛生服務站的站長。楊寧寧是中國第一代經過規范化培訓拿到資格證的全科醫生，1999年，她還在二級醫院做兒科大夫時，參加了首都醫科大學舉辦的全科醫生培訓班?！爱敃r院長問我，有個上大學的機會你愿不愿意去，我說當然愿意啊?！睏顚帉幷f，雖然當時全科醫生是一個陌生的領域，但她感覺社區醫院是發展趨勢，特別方便群眾看病，全科醫生肯定會受到歡迎。

一年的培訓并不輕松，邊工作邊上課，周六日也不能休息，課程涉及內外婦兒、耳鼻喉等諸多領域，而讓楊寧寧最頭疼的是統計學，知曉率、達標率、管理率等術語，常常需要費很大的心思才能準確記憶，1000多元的學費，也造成了小小的壓力，參加培訓之前，院長就給她打了“預防針”：拿到培訓合格證才能報銷學費。這次培訓之后，拿到了合格證的楊寧寧就下社區了。2001年，人事部首次設置了全科醫師執業資格考試，楊寧寧成為第一批參加者?！翱荚囃﹄y的，什么都要懂，我們那一批北京市一共有25個人報名，最后只過了5個人?！睏顚帉幷f。她便是那少數的幸運者，正式成了一名全科醫生。

到了基層，楊寧寧才發現，全科醫生真的特別受歡迎，因為各科的藥全科醫生都能開，病人會覺得比去大醫院方便，有的病人到大醫院要掛好幾個科，而到社區掛一個全科就可以了。不過，剛開始的時候，也會不被信任?！吧鐓^衛生服務站剛開始發展的那幾年，病人會覺得社區的大夫肯定不行?！?楊寧寧說。“全科？都懂？”有病人發出這樣的疑問。楊寧寧會耐心地回答：“我不見得都懂，但是你放心，如果我不能看，一定會讓你趕緊轉到醫院?！毙^曾經有心臟病人來找楊寧寧，她檢查后，覺得病情已經相當危險，趕緊讓護士打120，把病人送到大醫院做了搭橋手術。

信任就是這樣一點一滴建立起來。雖然這讓楊寧寧心感滿足，繁重的工作也讓她覺得疲累，她直言如果不是對這份事業的熱愛，很難再堅持下去。她所在的建西苑社區衛生服務站，設在一個平房里，冬天冷、夏天熱。小區有9000多人，但是只有她一個全科醫生。打掃衛生、清理廁所這樣的事情，也需要躬親處理。北京市延慶縣大莊科鄉的全科醫生于春芳也有同樣的感受，大莊科鄉有5000多人，作為唯一的全科醫生，病人都特別愿意找她看病，忙得抽不開身，還要兼職防保工作。

全科醫生的大量匱乏是不爭事實。根據2010年的衛生統計年鑒，我國約有6萬名全科醫師，僅占執業醫師總數的3.5%，遠低于國際上30%～60%的平均水平。也就是說，每萬人只有0.45名全科醫生，距離每萬人2～3名的目標，仍有很大差距。

“這主要是過去一貫重治療輕醫保、重高端輕低端的醫療體制造成的。”北京大學中國醫藥經濟研究中心主任劉國恩說。按照他的分析，醫療機構本身沒有提供充足的服務市場，無論是技術、資源還是政策支持，都是按照醫療服務機構的規模和大小來配置，用行政手段配置資源的方式，決定了大機構拿得多，小機構拿得少。供方主導的模式，對基層醫療機構不利，260多萬的醫生隊伍便呈現出分配不均的態勢，優質資源很難被配置到基層，自然形成了老百姓大病小病都往大醫院跑的局面。

“基層醫療并不需要高精尖的技術，他們面臨的是老百姓的常見病、慢性病，而補供方的模式顯然不利于全科醫生隊伍的壯大?！眲髡f，長期以來，中國有全科醫生的概念，而沒有形成全科醫生的隊伍，不健全的醫療服務市場使全科醫生的培養成為大部分醫學院校的空白區。

對此，劉國恩認為，短期內，只能靠現有醫生轉崗和分流的辦法，鼓勵上游醫院的全科醫生多點執業，是必要的配套措施。田村路衛生社區衛生服務中心即一邊招人、一邊讓現有的醫生參加培訓，規定在一年內拿到全科醫師資格證書。楊清玲坦承，轉崗培訓是目前較為現實的方法，也被各個社區醫療機構普遍采用。

高負荷，低待遇

在社區衛生服務站，看病只是全科醫生的小部分工作，他們更多是要進行基礎醫療衛生保健和普查。繁多的數據統計和檔案建立是全科醫生不得不承受之重?！拔椰F在的病人量每天也就20多個，如果光是看病，那就太輕松了，一天看四五十個都沒有問題?！睏顚帉幷f。真正讓她感到麻煩的是各種名目的統計報表，拿居民健康檔案來說，要填寫的項目就非常詳細，家庭收入、婚姻狀況、是否抽煙、睡眠情況等等，都要調查。“比查戶口都要仔細，現在的病人隱私觀念非常重，他們不太愿意配合。”楊寧寧說，這給她們的工作增加了難度。

田村路社區衛生服務中心的全科醫生魏淑會每天也就看10多個病人，但她的工作量一點也不少?！敖M織一次健康大課堂講座，至少要有50人來參加，定好日子以后，我們就得去請人來聽?！蔽菏鐣f，有一天她發出去300多份傳單，只來了10幾個人，這讓她感到非常沮喪，更郁悶的是，還有居民會把她當成是來推銷的。她覺得，專科醫生或者大學生到社區，不一定能適應。“臨時任務特別多，比如腫瘤隨訪、接種疫苗什么的，我們這里就像是一個筐，社管、醫保、疾控，都會給我們派活?！蔽菏鐣f。

即便這樣，收入卻不見漲。魏淑會的基本工資2000元，加上獎金也不過三四千，她直言，一家要是有兩個社區大夫，生活會很緊張，單位的男同事也不好找對象。大莊科鄉社區衛生服務站的于春芳每個月才拿2000元，她抱怨道：“總說要漲工資，但現在還是這么低?！?/p>

目前，社區衛生站普遍實行收支兩條線，全部收入上繳財政，雖然沒有經營壓力，但也因此而無法獲得更高的報酬。在“以藥養醫”的體制下，醫生的很大一部分收入都是賣藥所得，而社區衛生站普遍實行藥品“零差價”，這讓基層的全科醫生沒有利潤可圖。“現在的醫療服務價格體系極端不合理，醫生開處方不值錢，而開出來的藥值錢?！敝袊t學院衛生政策與管理中心教授代濤說，不光是全科醫生和公立醫院醫生之間，不同的公立醫院、不同的醫生收入差距也很大。這是由不科學、不合理的醫院補償機制和收入分配制度造成的，要保證全科醫生的收入，必須改變醫療服務價格的定價和支付方式?！叭埔彩且粋€?？?，如果不讓他的勞動價值得到體現，這個制度就建立不起來。只有網羅到高素質的全科人才，我們才會為全科醫生付費?！贝鷿f。在國外，全科醫生都是和家庭簽約，由病人付費。而目前中國的社區醫生離真正的全科醫生仍有差距。

事實上，社區醫療機構也正在朝與家庭簽約的方向發展。2011年6月，北京衛生局便在網站上貼出了“北京市家庭醫生式服務致居民的一封信”，鼓勵居民和社區衛生服務團隊簽訂家庭醫生式服務協議書。信中描述了簽約服務的優勢：“無需繳納任何簽約費用，便能享受到家庭醫生式服務的個性化健康呵護。使您不出社區即可得到常見病、慢性病診治，健康咨詢和指導；當病情需要轉到大醫院診治時，還可以幫助您進行轉診預約，免去您到大醫院的奔波之苦；社區衛生還可以使您得到比大醫院更高的費用報銷比例，節省您的醫藥費用?！睏钋辶岱Q，田村路社區衛生服務中心的團隊已經建立起來了，但是由于人員不足，很多全科醫生都是同時跨好幾個團隊。

資源向下分流是醫改關鍵

根據《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，建立分級診療模式，實行全科醫生簽約服務，將醫療衛生服務責任落實到醫生個人，是我國醫療衛生服務的發展方向。而能否真正建立“首診在基層”的服務模式，讓社區醫療機構和全科醫生成為居民健康的第一道防線，則取決于醫療資源向下游分流的暢通渠道。全科醫生只有首先“下得去”，才能“留得住”和“用得好”。

2011年是中國新一輪醫改3年任務的“收官”之年，也是“十二五”規劃的開局之年，“保基本、強基層、建機制”是改革重心?？h級醫院改革試點的啟動、醫生多點執業的放開、鼓勵公立醫院在郊區開設分院等一系列措施都意在為“強基層”做鋪墊?；鶎俞t療機構作為全科醫生的載體，唯有在醫療服務中發揮更大作用，附著其上的全科醫生才能成為醫療隊伍中的一極。

“‘首診在基層和雙向轉診，只有通過某種整合的模式讓公立醫院和社區醫療機構共享資源才能實現。否則，公立醫院不敢把病人轉到社區，他們會擔心病人出問題，而社區也沒有動力轉診?！眲髡f，當上下游參與各方能夠找到共贏點的時候，才能分享資源，而不是搶奪資源。

而在代濤看來，目前的醫保制度并不利于醫療資源向基層轉移?！叭绻瑯拥牟≡谏鐓^能報銷90%，而在醫院能夠報80%，這意義不大。舉例來說，假設看病的費用是100元，在社區自己出10元，而在大醫院需要出20元的話，我寧可到大醫院去，因為社區和醫院并沒有拉開很大的差距，而大醫院的資源畢竟要好一些?！贝鷿f，現在的報銷制度沒有形成層級，醫保支付方式極端落后。不光要提高大病報銷的封頂線，還應該降低門診起付線，才能讓更多人享受基本醫療服務。

“全科醫生制度是加強縣級醫院發展的核心部分，只有當資源配置的結果是強調基層，才能實現從供方主導向需方主導轉變。”劉國恩說，如果醫療資源和病人沉不下來，醫改是很難成功的。