大腸癌優(yōu)化序貫篩查方案的應用研究

李其龍，馬新源，俞玲玲，姚開顏，馬萬里，薛 峰

(浙江省嘉善縣腫瘤防治所，浙江 嘉善 314100)

浙江省嘉善縣是我國大腸癌高發(fā)地區(qū)，大腸癌發(fā)病率居全國同級單位之首［1］，如果剔除1989年和1997年－1998年2次大腸癌高危人群篩查的干預因素［2-6］，嘉善縣大腸癌的發(fā)病率仍呈比較明顯的上升趨勢。2005年12月，浙江省嘉善縣被衛(wèi)生部疾病控制司、全國癌癥基金會、浙江省衛(wèi)生廳確定為“全國大腸癌早診早治示范基地”。本研究根據衛(wèi)生部癌癥早診早治項目要求，2007年至2010年應用優(yōu)化的序貫方案先后對嘉善縣開展大腸癌的人群篩檢工作。

1 材料與方法

1.1 篩查對象 本研究以戶籍地位于嘉善縣干窯鎮(zhèn)、大云鎮(zhèn)、姚莊鎮(zhèn)、丁柵鎮(zhèn)和天凝鎮(zhèn)，年齡為40～74周歲的鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民為篩查對象。采用危險因素數量化評估問卷調查及糞便潛血試驗(免疫法FOBT)對符合條件的篩查對象作初篩。初篩由經過統(tǒng)一培訓的工作人員采用入戶問卷調查法，并由縣腫瘤防治所人員隨機抽取2%的問卷調查表進行電話核實，準確率 ＞95%;FOBT統(tǒng)一由當地衛(wèi)生院專業(yè)人員檢測，每位篩查對象檢測2次，間隔1周，要求當天采樣當天檢測。

1.2 高危人群的定義 ①FOBT陽性;②具有一級親屬大腸癌史;③本人具有癌癥史或腸息肉史;④同時具有慢性腹瀉、慢性便秘、黏液便或血便史、慢性闌尾炎或闌尾手術史、慢性膽囊炎或膽囊手術史、不良生活事件史等兩項或兩項以上者。

1.3 病變的診斷及轉歸的判定 高危人群在排除具有嚴重心臟病等不適宜腸鏡檢查的重要臟器疾病的個體，經篩查對象知情同意后，采用結直腸鏡檢查，全結直腸檢查完成率達99%以上。病變診斷及轉歸的判定以內鏡檢查和組織病理檢查結果為依據。發(fā)現實質性腫塊和潰瘍性病灶者原則上預活檢，確診大腸癌者手術治療，息肉直徑≤0.3 cm者活檢咬除，息肉直徑＞0.3 cm者活檢后行內鏡下治療或手術治療。息肉治療采用集中通知、同步集中治療(邊檢查邊治療)，以提高治療率和治療時效達標率，對于高級別瘤變、直徑大于1 cm、絨毛狀結構大于20%的腺瘤取全瘤病理組織學檢查。

1.4 早診率的計算和定義 按照“大腸癌早診早治項目技術方案”標準:早診率=(進展期腺瘤+伴中、重度異型增生的其他病變+早期癌)/(進展期腺瘤+伴中、高度異型增生的其他病變+癌);進展期腺瘤指腺瘤伴中重度異型增生(或高級別上皮內瘤變)、腺瘤直徑≥1 cm或絨毛結構≥20%的腺瘤(一般指絨毛狀腺瘤或混合性腺瘤)。

2 結果

2.1 篩查應答性 2007年至2010年11月對嘉善縣干窯鎮(zhèn)、大云鎮(zhèn)、姚莊鎮(zhèn)、丁柵鎮(zhèn)和天凝鎮(zhèn)5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行篩查工作，覆蓋人口100237 人，其中，40～74歲目標人群54147 人，實際篩查人群45991 人，初篩應答率為84.94%。通過初篩確定高危人群7154 人，初篩陽性率15.56%。其中，高危人群排除不適宜、不依從和失訪個體，最終有5654 人完成了電子腸鏡檢查，應答率為79.03%(表1)。

2.2 各病變檢出情況 本次篩查在完成電子腸鏡檢查的5654 人中共檢出大腸癌、腺瘤、息肉、潰瘍性結腸炎等各類腸道病變1117 人(19.76%)。其中，大腸癌69例(1.22%)，42例(60.87%)屬早期癌，而早期癌中有5例僅需在內鏡下高頻電套切治療;大腸腺瘤701例(12.40%)，其中，進展期腺瘤 211例(30.10%);非腺瘤性息肉310(5.48);潰瘍性結腸炎等炎癥性腸病37例(0.65%)。

2.3 早診情況 按照大腸癌早診早治項目專家組規(guī)定，以2006年嘉善縣縣級醫(yī)院收治的大腸癌的早診情況為基線調查。2002年－2006年全縣縣級醫(yī)院收治的大腸癌早診率為32.2%，2007年至2010年11月5個篩查鎮(zhèn)的早診病例為254例，早診率為90.39%，比篩查前全縣縣級醫(yī)院收治的大腸癌早診率提高了58.19%;5個目標鄉(xiāng)鎮(zhèn)共查出大腸癌病例69例，其中早期癌42例，占60.87%，比篩查前全縣縣級醫(yī)院收治的早期大腸癌構成比上升了28.67%。各鎮(zhèn)早診情況見表2。

表1 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民大腸癌篩查應答情況Table 1 The response of colorectal cancer screening

表2 嘉善縣大腸病變早診情況統(tǒng)計Table 2 The summary of early diagnosis of colonic lesions

2.4 治療情況 在檢出的1080 例大腸癌、腺瘤、非腺瘤性息肉(不包括炎癥性腸道病變)患者中，69例大腸癌僅1例因嚴重心臟病放棄治療，其余均在確診1個月內完成治療;701例腺瘤中672例在確診1個月內完成治療，12例在1個月后完成治療;非腫瘤性息肉310例中，有293例在確診1個月內完成治療。各類病變治療率為97.66%，治療時效達標率為96.10%。

2.5 篩查后大腸癌發(fā)病情況 經過2007年大腸癌篩查，干窯鎮(zhèn)2008年和2009年共新發(fā)大腸癌8例，其中5例在2007年大腸癌篩查時初篩FOB和調查表均為陰性，2例未參加篩查，1例超過篩查年齡，篩查后發(fā)病率為15.86/10萬，明顯低于該鎮(zhèn)平均發(fā)病率34.2/10萬水平(1987年－2006年)，發(fā)病率下降53.63%。大云鎮(zhèn)在2008年進行大腸癌篩查后，2009年發(fā)現2例大腸癌，其中1例超過篩查年齡，1例未參加篩查，篩查后發(fā)病率為13.26/10萬，明顯低于29.8/10萬的水平(1987年－2006年)，發(fā)病率下降55.50%。

3 討論

大腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，隨著國民經濟的快速發(fā)展，居民生活水平不斷提高，飲食結構發(fā)生明顯改變，我國大腸癌的發(fā)病率、死亡率已呈明顯上升趨勢，目前已躍居全部惡性腫瘤發(fā)病、死亡的3－5位，嚴重威脅居民的身體健康。

早期發(fā)現、早期診斷和早期治療是提高大腸癌患者生存率的關鍵。由于早期大腸癌大部分無明顯癥狀，即使有了癥狀也不一定引起人們重視，大多數大腸癌在臨床診斷時已屬中、晚期。為了使大腸癌患者得到早診早治，許多專家積極探索大腸癌的篩查方法。如FOBT、毒物代謝酶基因檢測、脫落細胞端粒酶活性檢測、腸道膜菌群檢測等。其中，鄭樹教授等建立的采用免疫法FOBT加問卷調查作為初篩、以纖維或電子腸鏡作為精篩的優(yōu)化序貫法大腸癌篩檢方法，已列入《癌癥早診早治項目工作手冊》。該方法操作簡單、方便、篩查費用較低且群眾容易接受。本研究采用該方法共查出大腸癌69例，其中早期大腸癌占60.87%，比篩查前全縣縣級醫(yī)院收治的早期大腸癌構成比提高28.67%。

大腸腺瘤是公認的大腸癌癌前病變，但腺瘤癌變率各家報道不一，Morson等報道手術摘除的2506 例大腸腺瘤中，癌變率為16.8%，進展期腺瘤癌變率尤高，其中絨毛狀腺瘤的癌變率為40.7%;武藤報道絨毛狀腺瘤的癌變率更高，為75.5%，癌變時間為 10－15年［7-8］。本次篩查共查出腺瘤701例，其中進展期腺瘤211例，均得到及時治療。

經過篩查，篩查鎮(zhèn)大腸癌的發(fā)病率比篩查前下降明顯。干窯鎮(zhèn)2008年－2009年大腸癌發(fā)病率比1987年－2006年下降53.63%;大云鎮(zhèn)2009年大腸癌發(fā)病率比1987年－2006年下降55.50%。

無癥狀人群中開展大腸癌篩查的主要問題是居民的順應性，如何提高篩查的順應性是無癥狀人群大腸癌篩查難點。本次篩查中，危險因素數量化評估問卷調查的順應性為84.94%，兩次FOBT的順應性分別達到85.5%和75.2%，電子腸鏡檢查的順應性也達到79.03%，說明優(yōu)化序貫大腸癌篩查方案能夠被群眾接受。

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