門(mén)急診用藥調(diào)查與處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例分析

西娜，俞發(fā)

(解放軍第458醫(yī)院藥劑科，廣州 510602)

處方點(diǎn)評(píng)是了解臨床用藥情況和提高臨床合理用藥水平的重要手段，高質(zhì)量的處方點(diǎn)評(píng)是藥事管理一方面可以促進(jìn)規(guī)范用藥，防范潛在的用藥失誤，優(yōu)化藥品品種結(jié)構(gòu)，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療品質(zhì);另一方面可以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，增強(qiáng)醫(yī)生和藥師合理用藥的意識(shí)和水平。

1 資料與方法

抽取我院2010年1～6月每月第一周周一、周二、周三的門(mén)急診處方，共6 000張，按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范(試行)》進(jìn)行所用藥品數(shù)量、每張?zhí)幏浇痤~、使用藥品的劑型、含有抗菌藥的處方和不合理處方等的統(tǒng)計(jì)分析點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合理用藥的典型處方進(jìn)行討論分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況 門(mén)診處方6 000張，共計(jì)藥品20 520種，平均每張?zhí)幏接盟?.42種，每張?zhí)幏狡骄盟幗痤~139.28元;平均用藥時(shí)間7.24 d;使用注射劑處方1 263張，占抽樣處方數(shù)的21.05%;國(guó)家基本藥物占處方用藥的32.40%，與文獻(xiàn)報(bào)道的26.7% ～45.86%較一致［1-2］，開(kāi)具處方時(shí)99.5%藥品使用通用名。使用抗菌藥處方1 831張，占抽樣處方數(shù)的30.52%，涉及抗菌藥物21種，其中出現(xiàn)頻次居前10位的抗菌藥處方1 255張，占使用抗菌藥總處方數(shù)的68.54%，其中單獨(dú)應(yīng)用抗菌藥物處方1 379張(75.31%)，二聯(lián)用藥處方375張(20.48%)，三聯(lián)用藥77張(4.21%);基本符合抗菌藥物聯(lián)用原則。使用頭孢菌素類(lèi)藥物處方占抗菌藥處方的55.80%，是門(mén)急診抗感染用藥主流。急診科和外科抗菌藥使用率最高，分別為36.39%和28.69%，其他科室抗菌藥物使用率均＜25.0%。兒科僅為11.80%，這與急診科、外科感染性疾病患者較多有關(guān)。各科抗菌藥物使用情況詳見(jiàn)表1。

表1 各科抗菌藥物使用情況

2.2 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。經(jīng)過(guò)點(diǎn)評(píng)，合理處方4 758張，不合理處方1 242張(20.70%)。其中書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的處方518張，用藥不適宜處方724張(部分處方有多處書(shū)寫(xiě)和用藥缺陷，處方存在多個(gè)問(wèn)題的以主要問(wèn)題計(jì))。

2.3 不合理處方點(diǎn)評(píng)

2.3.1 不規(guī)范處方 占不合理處方的41.71。主要存在問(wèn)題見(jiàn)表2。

表2 不規(guī)范處方存在的問(wèn)題

2.3.2 不規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)

2.3.2.1 藥品的劑型、劑量、用量等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 例1，女，70歲，臨床診斷:胰腺癌并發(fā)轉(zhuǎn)移。處方:布桂嗪針0.1×1支，Sig(1支st)。分析:正確的書(shū)寫(xiě)應(yīng)為布桂嗪針 0.1 g×1 支，Sig(0.1 g，st)。

2.3.2.2 藥品名稱(chēng)使用代號(hào) 例2，女，25歲，臨床診斷:咽痛。處方:0.9%氯化鈉250 mL+青霉素G160萬(wàn)U×4，靜滴。分析:藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě);醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或使用代號(hào)。

2.3.2.3 外用藥的用法用量書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 例3，男，9個(gè)月，臨床診斷:結(jié)膜炎。處方:鹽酸洛美沙星滴眼液5 mL，用法:滴眼5 mL一日三次。分析:正確的用法用量應(yīng)為“滴于眼瞼內(nèi)，每次1滴，每天3次”。

2.3.3 用藥不適宜處方 占不合理處方的58.29%。主要存在問(wèn)題見(jiàn)表3，其中抗菌藥物不合理應(yīng)用的處方328張，占用藥不適宜處方的45.30%。

2.3.4 不適宜處方分析

2.3.4.1 適應(yīng)證不適宜 例4，男，26歲，急性支氣管炎。處方:葡萄糖氯化鈉注射液100 mL+注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(1 g∶0.5 g)3 g，bid，靜脈滴注;氨溴索注射液100 mL∶30 mg，qd，靜脈滴注;5%葡萄糖注射液100 mL+環(huán)磷腺苷葡胺注射液150 mg，qd，靜脈滴注，均連用2 d。

分析:環(huán)磷腺苷葡胺為非洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥，具有正性肌力作用，能增加心肌收縮力，改善心臟泵血功能，有擴(kuò)張血管作用，可降低心肌耗氧量;改善心肌細(xì)胞代謝，保護(hù)缺血、缺氧的心肌;能夠改善竇房結(jié)P細(xì)胞功能。用于心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病，可用于心律失常的輔助治療［3］。

表3 用藥不適宜處方存在問(wèn)題

2.3.4.2 遴選的藥品不適宜 例5，女，60歲，臨床診斷:頸椎病。處方:碳酸鈣咀嚼片0.5 g×30片，用法:1 g，bid。谷維素片 40 mg，tid;維生素 B1片 20 mg，tid;復(fù)方氨基酸膠囊1粒，tid;硫糖鋁片0.75 g，tid，均連用7 d。分析:根據(jù)《中國(guó)國(guó)家處方集》［4］，頸椎病藥物治療可服用復(fù)方丹參片和硫酸軟骨素等。碳酸鈣咀嚼片處方超過(guò)7 d用量未注明理由。

2.3.4.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 例6，女，55歲，臨床診斷:陰道炎。處方:奧硝唑氯化鈉注射液100 mL∶0.5 g，bid，靜脈滴注;葡萄糖氯化鈉注射液250 mL+注射用頭孢曲松鈉2 g，qd，靜脈滴注;氯化鈉注射液250 mL+維生素B6注射液200 mg+維生素C注射液2 g，qd，靜脈滴注，均連用 2 d;甲硝唑片 0.4 g，qd，外用。分析:甲硝唑片外用塞陰道確有一定療效，但普通片劑與陰道栓劑配方、制備工藝、給藥方式、釋藥方式均不相同。栓劑進(jìn)入陰道內(nèi)，基質(zhì)在體溫下即可融化，迅速釋放出藥物，并達(dá)到有效治療濃度而起局部作用［5］。將普通片劑作陰道栓使用，藥物崩解所需的條件不足，藥物釋放出需要較長(zhǎng)時(shí)間而不能迅速在局部形成有效藥物濃度，且片劑有一定的硬度和棱角，會(huì)損傷黏膜，增加刺激性。建議選用相應(yīng)栓劑。

2.3.4.4 用法、用量不適宜 溶媒選用不合理:①15例青霉素類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)藥物用10%葡萄糖注射液配伍，應(yīng)以0.9%氯化鈉注射液為溶媒，因此類(lèi)藥物在pH6～7的溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性增強(qiáng)均可使之加速分解。葡萄糖屬酸性，pH3.2～3.5，將加速其分解;②18例中成藥(丹參注射液、參脈注射液等)注射液以0.9%氯化鈉注射液為溶劑靜脈滴注，由于此類(lèi)藥物成分復(fù)雜，性質(zhì)不穩(wěn)定，與0.9%氯化鈉注射液配伍后不溶性微粒增加，提倡以5%或10%葡萄糖注射液為溶劑或單獨(dú)使用。超劑量用藥:男，2歲，臨床診斷:急性上呼吸道感染。處方:0.9%氯化鈉注射液250 mL，阿莫西林克拉維酸鉀注射液 0.6 g×3，ivgtt，qd;利巴韋林0.3 g。分析:阿莫西林克拉維酸鉀超劑量。說(shuō)明書(shū)顯示:成人和＞12歲兒童，常用劑量一次1.2 g，每8 h一次。嚴(yán)重感染時(shí)可增加至每6 h一次。3個(gè)月至12歲兒童，常用劑量每千克體質(zhì)量30 mg，每8 h一次，嚴(yán)重感染時(shí)可增加至每6 h一次。處方中一次劑量為1.8 g，嚴(yán)重超量;阿莫西林克拉維酸鉀為β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，屬時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物，一天給藥一次，不符合藥物的藥動(dòng)學(xué)［6］。超濃度:尤其是利巴韋林等藥物。患者，男，2歲，臨床診斷:上呼吸道感染。處方:0.9%氯化鈉溶液100 mL，利巴韋林0.2 g，ivgtt，qd。分析:說(shuō)明書(shū)規(guī)定利巴韋林終濃度為1 mg·mL-1，超濃度使用不良反應(yīng)增加，特別是對(duì)心臟毒性增加。

2.3.4.5 聯(lián)合用藥不適宜 ①同類(lèi)抗菌藥物重復(fù)使用，作用機(jī)制相同，產(chǎn)生拮抗作用。患者，男，23歲，臨床診斷:上呼吸道感染。處方:0.9%氯化鈉溶液250 mL，5% 葡萄糖溶液 250 mL，ivgtt，qd+阿洛西林3.0，ivgtt，qd;青霉素 G 800 萬(wàn) U，利巴韋林 0.5 g。分析:青霉素與阿洛西林同屬β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，作用機(jī)制是作用于青霉素結(jié)合蛋白，抑制細(xì)胞壁的合成，激活細(xì)菌自溶酶溶解而產(chǎn)生抗菌作用。兩者合用療效并不增加，反而可能增加毒性［6］。②心血管類(lèi)藥物不合理聯(lián)用。抽查的處方中存在同一處方中出現(xiàn)幾種降壓藥或利尿藥聯(lián)合長(zhǎng)期使用的情況。如普萘洛爾、地高辛、復(fù)方降壓素、鹽酸貝那普利等聯(lián)用，或氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、呋塞米等聯(lián)用，聯(lián)合用藥雖然可在短時(shí)間內(nèi)加速降壓效果，但長(zhǎng)期維持此種用法亦可以導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增大，所以除非十分必需，并不主張如此用藥。③甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)患者心率加速時(shí)選擇不恰當(dāng)?shù)闹委熕幬?，如常?jiàn)的酒石酸美托洛爾片與丙硫氧嘧啶合用。臨床資料提示以上聯(lián)合用藥會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)不良反應(yīng)，因?yàn)榧卓簳r(shí)大多數(shù)患者口服酒石酸美托洛爾片后全身清除率升高，在加服丙硫氧嘧啶后甲狀腺功能轉(zhuǎn)為正常，這時(shí)如按原正常劑量用藥會(huì)使酒石酸美托洛爾片清除率下降而藥理作用增強(qiáng)，導(dǎo)致心率過(guò)緩。④多種非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合使用。較常見(jiàn)的如:布洛芬緩釋膠囊口服0.3 g，tid，美洛昔康片口服7.5 mg，qd。此兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用并不能增強(qiáng)臨床療效，反而會(huì)增加胃腸道的不良反應(yīng)。還有美洛昔康片7.5 mg口服，qd，復(fù)方氯唑沙宗片(商品名:魯南貝特片)0.25 g，tid，等。⑤消化系統(tǒng)藥物不合理使用。如碳酸鋁鎂片和多潘立酮片同時(shí)服用。前者為胃黏膜保護(hù)藥，需在胃中溶解后才能形成保護(hù)屏障，而多潘立酮片為胃動(dòng)力藥，會(huì)促進(jìn)前者自胃中排空，影響保護(hù)屏障形成。⑥多種復(fù)方制劑重復(fù)聯(lián)用。如枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒劑聯(lián)用。枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒劑本身就已經(jīng)含有了復(fù)合維生素B片中的成分，如此聯(lián)用會(huì)造成不必要的重復(fù)用藥。⑦兩種或兩種以上抗菌藥不恰當(dāng)聯(lián)用。典型病例:大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥與青霉素聯(lián)用。因前者為抑菌型抗菌藥，后者為殺菌型抗菌藥，前者導(dǎo)致病原體進(jìn)入休眠狀態(tài)，會(huì)明顯降低后者的藥效。

2.3.4.6 有配伍禁忌或者不良相互作用 女，59歲，臨床診斷:慢性支氣管炎。處方:左氧氟沙星膠囊0.2 g，tid;氨茶堿片 0.1 g，tid;沙丁胺醇片 4.8 mg，tid;鋁碳酸鎂片1 g，tid。分析:慢性支氣管炎非急性加重期不建議常規(guī)使用抗菌藥物。左氧氟沙星對(duì)茶堿的代謝影響較小，但說(shuō)明書(shū)仍要求合用時(shí)應(yīng)測(cè)定茶堿類(lèi)血藥濃度和調(diào)整劑量。建議慎重配伍使用。含鋁、鎂的制酸藥、鐵劑均可減少左氧氟沙星的口服吸收，不宜合用。

3 討論

我院急門(mén)診抗菌藥的應(yīng)用基本合理，但仍存在一些不合理用藥的現(xiàn)象，如抗菌藥物的應(yīng)用指征不夠嚴(yán)格;醫(yī)生對(duì)藥物的抗菌活性、抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)、藥效特征、不良反應(yīng)、病原菌的耐藥性了解不足。建議醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)，除考慮有效性外，還應(yīng)重視適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)、安全等因素，避免濫用，提高患者的用藥依從性和生活質(zhì)量。此外，科室還需要加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，控制抗菌藥不規(guī)范使用，尤其是新型廣譜抗菌藥的濫用，盡量減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的知識(shí)培訓(xùn);根據(jù)院內(nèi)抗菌藥的分級(jí)管理制度，增加科室主任在規(guī)范住院醫(yī)師的抗菌藥處方行為中的作用。

我院的急門(mén)診處方基本合理，不合理處方出現(xiàn)的原因有以下幾點(diǎn):一是一些醫(yī)生對(duì)藥物的基礎(chǔ)知識(shí)不甚了解，僅關(guān)心藥物臨床用途及藥效學(xué)方面的知識(shí)和信息，對(duì)藥物的藥理學(xué)及藥動(dòng)學(xué)特性缺乏了解，尤其是對(duì)復(fù)方制劑不熟悉;二是藥房調(diào)劑窗口的調(diào)劑員業(yè)務(wù)素質(zhì)不夠，不能夠很好地審方;三是利益的驅(qū)使讓不合理用藥泛濫。故醫(yī)師對(duì)某些藥物的適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等知識(shí)掌握不足，合理用藥意識(shí)有待加強(qiáng)。藥師也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)處方審核及與醫(yī)師的溝通，加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)，以促進(jìn)處方用藥水平提高，保障患者用藥安全有效。此外，每月需開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行公示;加強(qiáng)藥師素質(zhì)培訓(xùn)，全面提升藥學(xué)服務(wù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)含量。編撰相關(guān)藥學(xué)刊物，及時(shí)介紹國(guó)家相關(guān)的用藥法規(guī)，宣傳合理用藥知識(shí)。臨床醫(yī)生和臨床藥師加強(qiáng)在用藥方面的溝通，真正發(fā)揮各自的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，保障患者臨床的合理用藥。

［1］ 楊玲英.處方點(diǎn)評(píng)制度的實(shí)踐與體會(huì)［J］.西北藥學(xué)雜志，2008，23(4):245.

［2］ 朱家勤，江警予，毛德莉.門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)及用藥分析［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(14):1121.

［3］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:52，358.

［4］ 金有豫.中國(guó)國(guó)家處方集(化學(xué)藥品與生物制品卷)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:440.

［5］ 楊娜，武孔云，梁光義，等.栓劑的研究進(jìn)展［J］.貴陽(yáng)學(xué)院學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2007，2(4):45-49.

［6］ 金有豫.藥理學(xué)［M］.5版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:312.